Psykoterapi og utviklingshemming: autonomi hos pasienter med utviklingshemming og samtidig psykisk lidelse

Mennesker med utviklingshemning har i de fleste forhold mindre grad av selvbestemmelse enn normalpopulasjonen (Stancliffe, 2001), selv om autonomi og selvbestemmelse synes å gi mer positive livsutfall for mennesker med intellektuell funksjonsnedsettelse (Shogren, Wehmeyer, Palmer mfl., 2007).

Samtidig vet vi at mennesker som ikke er i stand til å ivareta sin selvbestemmelse er mer sårbare for å utvikle psykiske lidelser (Wehmeyer, 2007). Mange med utviklingshemning kan oppleve at de har lite kontroll og styring over livene sine, noe som igjen kan påvirke selvbildet negativt. En vedvarende følelse av å bli ekskludert og føle seg annerledes kan forringe selvfølelsen og øke sårbarhet for å utvikle depresjon (Attwood, 2006).

Foto: Robert Stewart, Flickr

Tekst: Anne Lise Enger Nilssen, psykologspesialist Regional seksjon psykiatri, utviklingshemming/autisme, Oslo universitetssykehus HF

Pasienters rett til å medvirke og samtykke til behandling reguleres av pasient- og brukerrettighetsloven (1999). Selvbestemmelsesretten er begrenset for personer som ikke er kompetente til å slike avgjørelser. Dette gjelder for barn, men også ved for eksempel alvorlig psykisk lidelse, utviklingshemning, bevisstløshet eller demens. For å vurdere samtykkekompetansen til den enkelte trenger vi å skaffe oss bred kunnskap om funksjonsnivå og kognitiv- og emosjonell fungering. Det kan være utfordrende å avgjøre hvorvidt en person med utviklingshemning er i stand til å forstå og vurdere spørsmål om sitt eget beste.

I sosiale sammenhenger kan autonomi og selvbestemmelse påvirkes gjennom støtte og omsorg fra omgivelsene (Wehmeyer, 2007). Å legge til rette for økt selvbestemmelse forutsetter at omgivelsene klarer å avlese personens ikke-verbale kommunikasjon og finne andre uttrykk for deres preferanser (Lyng & Grindheim, 2005).

Psykoterapi og utviklingshemning
Studier viser at personer med utviklingshemming og samtidig psykisk lidelse synes å nyttiggjøre seg psykoterapi (Flynn, 2012). Det er derimot gjort lite systematisk forskning på hvilke behandlingstilbud som faktisk tilbys mennesker med utviklingshemning (Cottis, 2009). Behandlingstilbudet i Norge fremstår generelt sett som mangelfullt, tross gode intensjoner i opptappingsplanen for psykisk helse (Eknes, 2000). For mennesker med utviklingshemning blir det særlig viktig at terapeuten tilpasser kommunikasjonsstil og foretar nødvendige justeringer i metodiske tilnærminger. «Terapirommet» i tradisjonell forstand vil ikke alltid være egnet sted for terapien. En vanlig tilpasning som gjøres er å involvere omsorgspersoner og nettverket til klienten i behandlingen.

Foto: Lucie Provencher, Flickr

Betydning av autonomistøttende kommunikasjon og samhandling i terapi fremheves i fagfeltet (eks. Zurkoff, Koestner, Moskowitz, McBride & Bagby, 2012). En begrensning ved mye av forskningen på autonomistøtte at man ikke tar høyde for individuelle variasjoner i utøvelse av autonomi (Abery & Stancliffe, 2003). Self-Determination Theory (SDT) på sin side, er en motivasjonsteori som forstår autonomi som et grunnleggende psykologisk behov som nettopp justeres etter den enkeltes grad av autonomi (Deci & Ryan, 2014). Teorien legger til grunn at utvikling av selvbestemmelse skjer direkte og indirekte gjennom deltakelse i sosiale fellesskap. Den gir valgmulighet en sentral plass fordi det bidrar til at vi føler oss kompetente og autonome, og påvirker vår iboende motivasjon til å vokse og utvikle oss. SDT er riktignok utviklet for normalbefolkningen, men det finnes også teorier utviklet spesifikt for mennesker med utviklingshemning (Wehmeyer, 2013).

«Astrid»
Autonomistøtte for mennesker med ulike funksjonshemninger kan gjøres på flere måter, og beskrivelsen av «Astrid» er ment som en illustrasjon av hvordan tilpasning av samhandling og terapi kan gjøres. Autonomi blir vektlagt som en slik tilpasning som kan lette og fremme en terapiprosess.

Foto: Keoni Cabral, Flickr

Astrid er en 50 år gammel dame. Hun flyttet første gang i kommunal bolig i voksen alder. Etter et par år ble hennes symptombilde og funksjonsnivå gradvis forverret, og hun ble overflyttet til et døgnbemannet bofellesskap. Hun var til tider svært utagerende og det ble fattet hyppige tvangsvedtak. Hun ble henvist til en spesialavdeling for utredning av psykisk lidelse og igangsetting av behandling. Astrid har en motorisk funksjonsnedsettelse, lett psykisk utviklingshemning og somatiske tilleggsvansker.

Før oppholdet vurderte vi sammen med henvisende instans, pårørende og miljøpersonalet i bofellesskapet at Astrid var samtykkekompetent i spørsmålet om innleggelse. Hun fikk tilpasset muntlig og skriftlig informasjon om hva oppholdet ville innebære, og hun undertegnet selv samtykkeskjema. Som et ledd i relasjonsbygging foretok vi flere besøk i bofellesskapet hennes i forkant av innleggelsen. Astrid ga verbalt uttrykk for at hun ønsket hjelp til å få det bedre og at hun hadde lyst å komme til enheten vår. Vår involvering i saken strakte seg over ett år, hvorav selve utredningsoppholdet varte i fem måneder.

Kontaktetablering og bakgrunnsinformasjon
Parallelt med å bli kjent med Astrid startet vi opp utredningen. Gjennomgående har Astrid tidligere blitt mye kontrollert og grensesatt, noe som har truet hennes autonomi og selvbestemmelsesrett. Sakte men sikkert viste Astrid tillit til miljøpersonalet i døgnenheten. Hun klarte å uttrykke at hun hadde det vanskelig og sa flere ganger at hun ville dø. Jeg introduserte meg som hennes behandler og hun akseptere gradvis mine visitter. I starten foregikk samtalene på hennes rom med miljøterapeut til stede. Hun lå i sengen med dynen trukket godt opp, noe som krevde vurderinger med henblikk på autonomi. Vi vurderte jevnlig hvorvidt det ble for invaderende for henne og om hun signaliserte motstand mot visittene. Vi merket oss at hun kommuniserte kroppslig ved å vende ansiktet mot meg når hun var tilgjengelig, mens hun snudde seg bort når hun hadde fått nok. Hun kunne av og til si «nok» eller «hvile» og ble hørt på dette. Astrid hadde en skrivebok som hun tok frem og ga til meg. Hun nikket da jeg spurte om hun ville at jeg skulle lese i den. I denne boken stod det blant annet at hun ikke opplevde å få nok hjelp, at hun ofte var lei seg og at hun ønsket å være dø. Dette ga oss et utgangspunkt for samtaler omkring viktige tema med en agenda som Astrid selv hadde løftet frem. Kommunikasjonen med Astrid var autonomistøttende ved å vise sensitivitet ovenfor hennes dagsform og reaksjoner. Jeg utfordret henne til å delta aktivt i egen behandling og viste en positiv imøtekommenhet ovenfor henne som person. Jeg klargjorde formålet med terapisamtalene og forsøkte å legge godt til rette for samarbeid. Dette ga mulighet for valg og det utfordret hennes tenkning. Hele tiden fikk hun styre hvor mye hun orket og vi tematiserte hvordan hun kunne uttrykke sine behov. Samtalenes varighet varierte fra et par minutter til en halv time. Etter hvert satt Astrid i stolen sin da terapitimen startet og hun ba personalet om å forlate rommet.

Kommunikasjon og samspill
Behovet for påfyll av informasjon ble tydelig i arbeidet med Astrid. Det viste seg at hun hadde lite kunnskap om de ulike diagnostiske «merkelappene» og somatiske tilstandene hun hadde fått opp igjennom årene. Hun hadde en oppfatning av seg selv som «dum» og en person som trengte å bli satt grenser for. Det hadde hun hørt fra hun var liten. Astrid var i tillegg plaget av smerter, men skjønte ikke så mye av hva som skjedde i kroppen hennes og hvorvidt det var «farlig» eller ikke. Hun var derfor ofte bekymret og redd når hun merket magesmerte, ømhet eller andre somatiske symptomer. Uten en forståelse av hvordan ting kan henge sammen er det vanskelig å regulere følelsesmessige reaksjoner. Smerter eller endringer i kroppen kan utløse bekymring og frykt og føre til ytterligere vansker dersom ingen bistår i «oversettingen» av opplevelsene. Som et ledd i å møte dette antatte behovet ga vi psykoedukasjon tilpasset Astrids nivå omkring kropp og helse. Jeg forsøkte for eksempel å introdusere kognitive teknikker for å bli mer bevisst alternative tolkninger av situasjoner, men dette førte ikke frem. Hennes forståelsesvansker synliggjorde et behov for bedre tilpasning av informasjon.

Foto: Woodleywonderworks, Flickr

Kommunikasjon hos mennesker med utviklingshemning står i fare for å bli tolket mindre nyansert. Uttrykksformer kan lettere bli oversett eller misforstått. Det å uttrykke seg atferdsmessig kan bli en del av tilpasningen og den sosiale læringshistorien fordi en er prisgitt miljøet rundt seg. Dermed har en også færre påvirkningsmuligheter (Eknes, 2000). For Astrids del var den naturlige utviklingen av selvregulering hemmet og man kan tenke seg at hun gradvis lærte å uttrykke sine tanker og følelser gjennom atferd. Desto viktigere blir det å ha kompetente folk rundt seg til å avlese og tolke kommunikasjonen. Det aller viktigste dog er nok å innse og forstå at atferdsvansker ofte ikke er problemet, men snarere et atypisk symptom på at personen har betydelige plager.

Under oppholdet ble det brukt mye aktiv skjerming ovenfor Astrid, noe som ofte resulterte i økt agitasjon og utagering. Min antagelse var at hun opplevde atferdskorrigeringen som ubehagelig, og kanskje til og med som umyndiggjørende. I terapisamtalene tematiserte jeg dette. Astrid uttrykte at hun ikke likte å bli stoppet. Vi drøftet i behandlingsteamet om vi heller kunne møte henne med mer åpenhet og tillit, vel vitende om risikoen for utagering. Vår tanke var å gi henne større rom for å teste ut sin egenkontroll i trygge omgivelser, for så å bygge videre på disse erfaringene. Nektet vi Astrid å utføre en handling eller korrigerte handlingene hennes for raskt, ble det vanskeligere å vise henne at hun har handlingsalternativer og valgmuligheter. Og på den måten begrenset vi i realiteten hennes autonomiutøvelse. Vi sendte ut et uheldig signal om at vi ikke trodde at hun evnet å kontrollere seg på egenhånd. Riktignok vurderte vi i flere tilfeller at hun var i behov for ytre regulering.

I takt med at vi ble bedre kjent benyttet vi oss mer av avledning og inkludering som håndteringsstrategi. Vi erfarte at dette fungerte bedre enn å grensesette. Det å tillate atferd var mer i tråd med å følge Astrid der hun var følelsesmessig og det syntes forebyggende mot utrygghet og opplevd avmakt. Det ga henne mulighet til å utøve autonomi, som vi videre snakket sammen om i terapitimene.

Foto: Keoni Cabral, Flickr

Kognitiv overbelastning
Astrid ble diagnostisert med utviklingshemning i voksen alder. Det er derfor rimelig å anta at hun gjennom årene har blitt overvurdert og møtt med høyere krav enn hennes forutsetninger skulle tilsi. Dette vet man kan føre til kognitiv overbelastning (Wigaard, 2015). I så måte blir hverdagslige oppgaver krevende å utføre og belastningen over tid kan bli for stor. Man vil se funksjonfall. For Astrid kan man tenke seg at det førte til at hun ble mer agitert og urolig og i perioder nedstemt og initiativløs. Behandlingsteamet forsøkte å kartlegge stressorer man kunne ta bort for å avhjelpe totalbelastningen. Tiden rundt vaktskifte skapte ofte uro hos henne fordi det ble mye prat i korridorene. Personalet ble mer bevisste på å avlevere beskjeder eller småprate på personalrommet, og vi unngikk å være for mange personer i korridorene samtidig. For at hun skulle få færre personer å forholde seg til ble alle forespørsler om aktiviteter gitt av primærkontakt eller behandler. Tydelige avskjeder med dagvaktene ble satt i system. Hun fikk en plan på rommet sitt over hvem hun skulle være sammen med. Personalgruppen overlappet hverandre om fokusoppgaver og relevant innhold fra terapisamtalene. Spørsmål fra Astrid om terapien ble rettet til behandler. Dette gjorde vi for å unngå å gi ulike eller manglende svar. Hun ble trygget på at hun ville få en tilbakemelding fra behandler eller primærkontakt ved første anledning.

Tilleggsproblematikk hos denne pasientgruppen stiller krav til vurdering av hvilke behov den enkelte har inkludert jevnlige justereringer i oppfølgingen. Når psykiske vansker er tilstede bør stramme strukturer vike og krav bør reduseres til et minimum (Wigaard, 2015). Personer som Astrid vil derfor i perioder trenge ekstra hjelp til dagligdagse gjøremål. Dette kan gå på bekostning av autonomiutøvelse, samtidig er hensikten med å øke støtte nettopp å forebygge belastninger som kan medføre økt stress. Lykkes man med det, åpnes igjen muligheten for at personen kan foreta valg sitt funksjonsnivå. I så måte ivaretas etter min oppfatning, personens autonomi og selvbestemmelse på en tilpasset måte. Dette var også noe vi tematiserte i veiledning med boligpersonalet.

Progresjon i terapiforløpet
Det kan være utfordrende å skape et godt emosjonelt klima med fokus på relasjon, trygghet og stabilitet og samtidig legge til rette for bevegelse i forløpet. Etter at kontaktetablering og terapeutisk allianse var etablert, merket jeg en várhet ovenfor Astrids responser og reaksjoner. Jeg ble opptatt av å observere hvor i toleransevinduet hun befant seg og hva reaksjonene ville bli på intervensjonene eller «temadreiningene» mine. Først da jeg ble bevisst denne dynamikken og ble mindre redd for potensielt negative reaksjoner, begynte terapien å bevege seg igjen. Astrid ble gradvis tydeligere i sine tilbakemeldinger til meg, og jeg forsøkte å gjøre justeringer etter dette når jeg vurderte det hensiktsmessig.

I utviklingspsykologien har det vært fokus på hvordan det tidlige samspillet spiller inn for utviklingen og modningen av nervesystemet, samt for sosial- og emosjonell fungering (Noranger & Braarud, 2014). Dersom de genetiskeog miljømessige vilkårene er gode vil den naturlige utviklingsveien være å gå fra andre- til selvregulering. Med Astrids forståelsesvansker, utviklingshemning og mulige utviklingstraumer til grunn, var vilkårene mangelfulle for at hun kunne utvikle en velfungerende emosjonsregulering. Hun vil derfor ha vedvarende behov for bistand til dette.

I terapien våget Astrid forsiktig å utvide sine grenser ved å teste ut andre måter å handle og kommunisere på. En av de tingene vi trente mye på var å gi uttrykk for ønsker og behov. Hun fikk en notatblokk som vi la i fellesstuen. Om det ble for vanskelig å si fra til personalet direkte kunne hun skrive det ned. Gradvis fant hun måter å kommunisere at hun ville trekke seg tilbake fra fellesstuen når hun ble urolig. Med dette unngikk hun å miste kontrollen og å bli utagerende.

Foto: Stuart McAlpine, Flickr

Diagnostisk forståelse og behandling
Astrids grunnlidelser er psykisk utviklingshemning og motorisk funksjonsnedsettelse. Med de somatiske tilleggsvanskene vil dette kunne forklare deler av tilstandsbildet og fungeringen hennes. I tillegg kom det frem at Astrid angivelig har vært utsatt for langvarig traumatisk stress. Etter kartlegging av mulige traumereaksjoner fant vi at hun var skvettbar, viste seg sensitiv for lys og lyd og kunne få plutselige følelsesutbrudd. Periodevis fremstod hun nedstemt og initiativløs, var labil og engstelig, og ga uttrykk for lite fremtidshåp. Kanskje var dette en følge av at hun begynte å ta inn over seg deler av sin historie og ble overveldet? Hennes traume- og belastningshistorie fremstod for oss som sammensatt og det var usikkert hva hun selv har opplevd som traumatisk. I tillegg til miljøterapi og psykologisk behandling, ble det igangsatt stemningsstabiliserende medikasjon. Tilsynelatende hadde dette god effekt. Hun lot seg oftere motivere til aktivitet og kunne fortelle om opplevd trivsel under utførelsen. I etterkant kunne hun vise en negativ reaksjon, noe vi så i sammenheng med at hun var sliten eller at hun var lei seg for at aktiviteten eller besøket var over. Hun ble også mer tilgjengelig for terapi. Vi vurderte at Astrid hadde en belastningslidelse som følge av gjentagende negative hendelser av ulik karakter, forenlig med beskrivelser av utviklingstraume eller kompleks PTSD. Dette er ennå ikke etablerte diagnoser i ICD-10 kodeverket. Hovedformålet med å stille en diagnose er å gi en best mulig forklaring på personens vansker for å kunne gi god og tilpasset behandling. I dette tilfellet valgte vi derfor å stille diagnosen Post traumatisk stresslidelse ihht ICD-10.

Diskusjon
Autonomiutøvelsen begrenses om man presses til å ta valg uten å ha grunnlag for det. Samtidig er det ikke lett å vurdere hvor mye ansvar man skal legge på mennesker med ulik grad av utviklingshemning. En står alltid i fare for å tildele for mye ansvar. Det er en fin balansegang mellom å kompensere for «mentaliseringssvikt» på den ene siden, og unngå å overstyre valg og meningsinnhold på den andre.

Viste så «terapirommet» seg å være en arena for å fremme Astrids autonomi? I Astrids tilfelle kan det tenkes at vi satte i gang i overkant mange tiltak. Hvor reell medvirkning hun selv opplevde å ha er uvisst. Helt konkret fikk hun styre hvor vi skulle møtes og hvor lenge vi holdt på. Første del av behandlingen handlet om å lytte, validere hennes historie, og bli kjent med hennes kommunikasjonsstil. Tema som kom opp handlet om å føle seg mindreverdig, annerledes, og om tilhørighet. Astrid ville så gjerne være «normal» samtidig som hun merket at hun ikke klarte å gjøre de samme tingene og ikke tålte like mye som før. Vi merket oss at hun lett misforstod det som ble sagt og strevde med å oppfatte de sosiale kodene i samhandling med andre. Astrid viste gjennom atferd at hun ble urolig i møte med nye mennesker og steder. Underveis i forløpet merket vi at stressnivået hennes syntes å øke. Derfor vurderte vi det som nødvendig å trappe ned den psykoterapeutiske behandlingen for en periode og vektlegge stabilisering gjennom miljøterapeutiske tiltak. Enten plagene var fysiske eller psykiske, tenderte hun å uttrykke dem atferdsmessig. Selv om det var utfordrende å vite hva som utløste de ulike reaksjonene, synes det rimelig å anta  at det omhandlet en opplevd mangel påkontroll samt psykisk smerte.

For å gjenkjenne hvor mye den enkelte tåler av stimuli og belastning må man ha gode «kommunikasjonstolker» som kan gå inn i meningsinnhold i kommunikasjon og forstå den enkelte så inngående som mulig. Vi hadde derfor nær kontakt med miljøpersonalet fra bofellesskapet. I tillegg til at Astrid utagerte i langt mindre grad, merket boligpersonalet seg endringer i hennes måte å kommunisere på. Hun ga lettere uttrykk for følelsesmessige tilstander og viste mer initiativ til samspill enn tidligere. Astrid gjorde seg erfaringer med ulike måter å samhandle på og hun fikk hjelp til å forstå hvordan hun kan hjelpe seg selv når hun blir aktivert. Det kunne virke som om Astrid fikk mer tro på at det var mulig for henne å ha det bedre. Flere ganger i terapien gikk jeg antagelig for raskt frem ved å skifte tema eller introdusere nye arbeidsmetoder. Astrid reagerte da ved å bli svært urolig og lot seg i liten grad nedregulere. Stabilisering vedhjelp av trygt miljøpersonal eller bruk av kuledyne kunne bistå situasjonen. Mot slutten av behandlingen foregikk terapisamtalene på kontoret mitt i stedet for på rommet hennes. Dette kan muligens vitne om økt grad av kontroll og tillit, og kanskje også en opplevelse av å ha valgmuligheter.

Foto: Naramata Bench Wineries, Flickr

Ved utskriving fremstod hun mindre nedstemt og urolig. Fortsatt kunne hun få atferdsutbrudd, men fra å tidligere bli liggende under dynen og utilgjengelig for samhandling, klarte hun å gi uttrykk for preferanser uten at dette utløste sterke følelsesutbrudd. Om det er mulig for henne å generalisere disse erfaringene til hverdagen i boligen sin vil tiden vise. Nøkkelen ligger nok mye i hvordan hun og omsorgspersonene rundt henne klarer å tilpasse seg overgangen, og ikke minst hvordan den videre oppfølgingen blir lagt opp. Tilbakeføring til hjemmet og avslutning av relasjoner er en viktig del av terapiprosessen samtidig som det er en stressor. Også for Astrid. I boligen måtte miljøpersonalet flere ganger hjelpe Astrid å regulere seg ned, men til forskjell fra tidligere var det tilstrekkelig å være nær henne og holde henne på skulderen eller i hånden. De benyttet seg også av kuledyne med tidvis god effekt.

Er dette et resultat av økt autonomiutøvelse eller gjenspeiler det en holdningsendring hos både miljøpersonalet og Astrid selv? Trolig begge deler. Det synes rimelig å anta at Astrids autonomiutøvelse ble styrket ved at boligpersonalet la bedre til rette for selvbestemmelse slik at hun fikk erfart at hun kan påvirke sin egen hverdag.

Sluttord
Mennesker har det bedre når de får være med å styre livene sine. Det å ha kontroll gir økt trygghet og mer forutsigbarhet, og det gjør at man stiller mer forberedt i møte med utfordringer (Thomsen 1981). Selvtilliten svekkes om man har en egenoppfatning som inkompetent til å håndtere situasjoner og til å beskytte en selv. Det er derfor helsefremmende å delta aktivt i sitt eget liv og få muligheten til å ta valg som angår en selv. Oppfølging av mennesker med sammensatte vansker bør gjøres tverrfaglig, og det er uvurderlig å jobbe tett sammen med andre faggrupper. Det miljøterapeutiske arbeidet rundt klientene er av stor betydning for gjennomføringen av utredning- og terapiforløpene, og ikke minst for den videre oppfølgingen. Autonomitrening kan inngå som en viktig del av et større prosjekt om verdighet.

Referanser

  • Abery, B. H., & Stancliffe, R. J. (2003). A tripartite theory of self-detemination. I: Wehmeyer, M. L., Abery, B. H., Mithaug, D. E., & Stancliffe, R. J. (Eds.), Theory in self-determination: Foundations for educational practice, 43-78. Sprinfield, IL: Charles C Thomas Publisher.
  • Attwood, T. (2006). The complete guide to Asperger’s syndrome. London: Jessica Kingsley Publishers.
  • Cottis, T. (red.) (2009). Intellectual Disability, Trauma and Psychotherapy. Hove, East Sussex: Routledge.
  • Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2014). Autonomy and need satisfaction in close relationships: Relationships motivation theory. In N. Weinstein, Human motivation and interpersonal relationships: Theory, research, and applications (s. 53-73). Dordrecht, Netherlands: Springer.
  • Eknes, J. (2000) 2. opplag 2001, Utviklingshemming og psykisk helse. Universitetsforlaget.
  • Flynn, A. G. (2012). Fact or faith: on the evidence for psychotherapy for adults with intellectual disability and mental health needs. Current Opinion in Psychiatry, 25, 342-347.
  • Lyng, K., & Grindheim, E. (2005). Searching for the Subjective: Can“ inner life” be made accessible through the way you are allowed to speeak about and - to a person? Paper presentert ved Nordisk forskningskonferanse om autisme, Holmenkollen Park Hotel, Oslo, Norge.
  • Nordanger, D. Ø., & Baarud, H. C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og tolernasevinduet som modell i ny traumepsykologi, Tidskrift for Norsk Psykologforening, 51, (7), 530-536.
  • Pasient- og brukerrettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter mv. av 2.juli 1999 nr 63.
  • Shogren, K., Wehmeyer, M. L., Palmer, S. B., Soukup, J. H., Little, T. D., Garner, N., & Lawrence, M. (2007). Examining individual and ecological predictors of the selfdetermination of students with disabilities. Exceptional Children, 73, 488-509.
  • Stancliffe, R. J. (2001). Living with support in the community: Predictors of choice and selfdetermination. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 7, 91-98.
  • Thompson, S. C. (1981). Will it hurt less if I contol it? A complex answer to a simple question. Psychological Bulletin, 90 (1), 89-101.
  • Wehmeyer, M. L. (2007). Promoting Self-Determination in Students with Developmental Disabilities. Guilford Publications, USA.
  • Wehmeyer, M. L., & Abery, B.H. (2013). Self- Determination and Choice. Journal of Intellectual and Developmental Disabilities, 51, (5), 399-411.
  • Wigaard, E. Kognitiv overbelastning. I: Bakken, T. L. (2015). Utviklingshemning og hverdagsvansker. Faktorer som påvirker psykisk helse. Gyldendal Akademisk.
  • Zurkoff, D. C., Koestner, R., Moskowitz, D. S., McBride, C., & Bagby, R. M. (2012). Therapist´s autonomy support and patien´s selfcriticism predict motivasjon during brief treatments for depression. Journal of Social and Clinical Psychology, 31 (9), 903-932.

 

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 4/2016. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.