Voldens verden

Stål Bjørkly er spesialist i klinisk psykologi og professor ved Høgskolen i Molde og Kompetansesenter for rettspsykiatri ved Oslo Universitetssykehus. Hans spesialområder er risikovurdering, risikohåndtering, forebygging og behandling av vold. Bjørkly har også en fortid hvor han i syv år jobbet spesielt med voldsproblematikk hos personer med autisme i Møre og Romsdal.
Stål Bjørkly. Foto: Jarle Eknes

Intervju med Stål Bjørkly
Tekst: Jarle Eknes

De siste 30 årene er det andre målgrupper han har hatt særlig fokus på, men Bjørkly fremhever at metodikken opp mot personer med utviklingshemming ikke nødvendigvis er så veldig forskjellig fra det som er aktuelt for mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Mye av grunnforståelse og tilnærminger blir like. Det vil bare være individuelle utfordringer.

Hva er vold
Før vi møttes har Bjørkly sett gjennom artikkelen hvor vi gjør rede for fokusgruppe intervjuene i Bergen om vold i nære relasjoner (Eknes m.fl., 2016). Vi påpeker at det er en del utfordringer med hvordan tjeneste yterne forholder seg til begrepet vold, og spør ham om hva han tenker om dette. Bjørkly sier at begrepsforståelsen av vold varierer. Alternativ til vold menes at det å si «jævla hore» er vold. De mener at det er vold fordi det er en form for krenkelse. Den risikoen man da løper i en behandlings og utviklingssammenheng er at det da blir det såkalte offeret som definerer hva som er vold. Det gir et multi vers av forskjellige oppfatninger av en og samme situasjon. Det betyr uforutsig barhet for de som skal hjelpe. Bjørkly mener at det behandlingsmessig er en ugrei grøft å havne i, når voldsdefinisjonen er så vid.

Det første renselsesarbeidet et felt trenger er å få en ryddig måte og forstå hva vold egentlig er. Da vil en smalere, operasjona lisert definisjon være bedre enn en vid, opplevelsesbasert definisjon, mener Bjørkly.

Foto: Isengardt, Flickr (CC-BY2.0)

Sinne
En av de mest avgjørende differensieringene vi trenger i forhold til volds definisjonen er knyttet til sinne. Sinne er noen ganger involvert i vold, men ikke alltid. Når du sier «din helsikes idiot» og du slår hånda i bordet, er det en sinne reaksjon. Den er ekkel å forholde seg til, men den er ikke innrettet på å påføre fysisk skade eller fysisk krenkelse av en annen person. Det skillet er det viktigste terapeutiske skillet når det gjelder definisjons spørsmålet. Det har vidt forskjellige konsekvenser.

Bjørkly forteller om da han begynte i sikkerhetspsykiatri i 1984 og kom inn i en enhet hvor sinne og vold var surret sammen. Et viktig budskap til pasientene var at de ansatte at sinnereaksjoner hadde de forståelse for, men den voldelige atferden kunne de ikke tolerere. Hvis en ikke klarer å oppfatte skillet mellom sinne og vold og reagerer med straff og kontrolltiltak, så vil en frata en sint persons mulighet til å uttrykke det subjektive ubehaget som personen har. Dette er jo subjektivt reelt, og skal ikke bli satt til side fordi det er ubehagelig for omgivelsene. Det er naturlig å være sint og oversees dette så kan sinnet omformes til voldsatferd på grunn av berettiget frustrasjonsfølelse. Så vil det være slik at ikke alle sinnereaksjoner er sosialt akseptable. Det er ikke slik at man skal få lov til å knuse glass og alt mulig i evigheter, men den dagen en person som har slått om igjen og om igjen knuser et glass i veggen, så er det et framskritt som er markant i forhold til selvkontroll. Og hvis vi slår sammen begrepet sinne og vold så forsvinner dette. Alt blir feil. Så det er et av de viktigste poengene mine i individuell behandling og i forhold til veiledning i miljøterapi, forteller den erfarne behandleren.

Intensjon
I våre egne fokusgruppeintervju ser vi at mange legger vekt på intensjonen. «Han mente det jo ikke», kan de si om alvorlig utagering, og mener at det dermed ikke kan kalles vold. Vi spør Bjørkly om han til forskjell fra dette mener at definisjonen på vold utelukkende er knyttet til handlingen.

Bjørkly svarer at begge deler er sentralt, og trekker frem et eksempel. Hvis vi går gjennom en klappdør, bærer på noe og har dårlig tid, kan døren klappe igjen og treffe personen bak. Da er det ikke vold, når det er klart at intensjonen ikke er å skade. Så intensjonselementet må være med. Men vold defineres gjennom handlinger og sammenhengen det skjer i. Det er mye lettere å validere en intensjon hvis det har vært en form for krangling. Så setter de seg på hver sin plass i stuen og den ene kaster en bok eller et eller noe annet i retning av den andre personen. Det kastet vil være mye nærmere en voldshandling enn hvis det ikke har vært en foranledning med negativ affekt. Men det trenger fortsatt ikke å ha vært meningen å treffe personen. Hele tiden må man tolke samhandlingssituasjonene for å få validert om dette er vold eller ikke.

Vi forteller om utsagn fra fokusgruppeintervjuene blant dem som jobber for personer med utviklingshemming, hvor mange har utsagn som at «han kan umulig ha ment å skade meg, det kan ikke ha vært en intensjon bak det», «han mente det ikke, han kan ikke ha ment det».

Bjørkly svarer at dette er noe av det samme som kan møte i forhold til psykotiske personer og demente. «De vet ikke hva de gjør», er ofte påstanden fra personale. Bjørkly mener at det er helt innlysende at de vet hva de gjør. Hvis ikke hadde de ikke slått. Hvis de slår en person og det ikke bare er for å komme seg fri, så er det en voldshandling fordi den er intensjonell. Den er innrettet på å påføre skade, og det er det som ligger i det. Mange blander sammen intensjon og motiv. Motiv et er ofte psykotisk, intensjonen er ikke psykotisk.

Foto: Hldrmn, Flickr (CC-BYND2.0)

Vi ser i tjenestene til personer med utviklingshemming i Bergen at ansatte viser stor vegring mot voldsbegrepet, med henvisning til at de «ikke mener det». Ordet vold virker alt for sterkt til å brukes om handlinger til personer med utviklings hemming. Bjørkly mener at dette innebærer en grov undervurdering av utviklings hemmede. Det vil jo si at utviklingshemmede ikke kan forsvare seg med vold. Fordi de ikke har kapasitet? Hva er begrunnelsen? spør han. Målrettetheten er jo oftest tilstede. Man kan tolke intensjon ut av samspill, hvis en ser på dette med målrettethet. Det er ganske stor forskjell på en som har dyp utviklingshemming og det store flertall i gruppen som ikke har det. Man må analysere situasjonen, og da vil man ofte finne at en person med dyp utviklingshemming som veiver hardt med armene i en stellesituasjon ikke har til hensikt å påføre andre fysisk skade eller krenkelse. Atferden er et uttrykk for ubehag, hendene går hit og dit, og man kan bli truffet og få vondt hvis man ikke kommer seg unna. Det er som oftest ikke vold.

Trusler
Trusler er også et komplisert begrep som krever en tydelig definisjon. Bjørkly mener at en voldstrussel skal defineres som en angrepsforberedende kommunikasjon uttrykt verbalt eller kroppslig. Også her må man analysere situasjonen.

Det er ikke er ikke nok å si «hore» til noen. «Hore» er ikke et voldsforberedende ord. Men hvis du sier «jeg skal drepe deg» så er det tydelig uttrykk for noe voldsforberedende. «Hvis du ikke flytter deg så slår jeg deg» er også tydelig. Den typen tydelighet må være med. Hvis en person går fra å gå til fysisk angrep og til å verbalt true må det registreres som en framgang. Personen har i større grad klart å kontrollere handlingene sine, det blir ikke så alvorlige utslag.

Hvis en skal klare å få en ryddig inngang til å hjelpe mennesker som har et voldsproblem, så må man ha en ryddig forståelse av hva vold egentlig er. Og da må man i hvert fall ikke la være å bruke ordet vold når det er vold som foregår. Det blir ganske meningsløst.

Kontekst
I habiliteringsfeltet er vi vant til å benytte begrepet utfordrende atferd, som også omfatter begrepet vold. Men det dekker så mye at det tidvis kan være tilslørende, i hvert fall når vi ikke tør å bruke underkategorier som for eksempel vold.

En viss differensiering må til, og Bjørkly synes det er veldig greit å bruke ord som aggresjon som et overordnet begrep, og vold som hardcore versjonen av aggresjon. Innenfor hans felt vil en voldshandling være en handling som er tydelig innrettet for å påføre alvorlig skade. Det kan være at man bruker et redskap som for eksempel skytevåpen eller kniv, eller å slå hardt. Men det å skille mellom mildere aggresjon og vold er ganske viktig. En situasjon kan være at man blir dyttet når man står og prater sammen, det kan være en aggressiv handling. Men hvis du står på et trappetrinn når du blir dyttet vil konteksten bestemme at dette er vold. Så den kontekstuelle forståelsen går igjen hvis en skal kunne differensiere dette her. Og det er viktig.

Hvis en forstår et menneske kontekstfritt, så vil en ikke forstå mennesket.

Grensesetting
I psykisk helsevern viser undersøkelser at 60 - 90% av voldsepisodene er utløst av grensesetting. Grensesetting er et naturlig forekommende fenomen i alles liv. Eksempler på dette kan være: arbeidstid, trafikklys, samlivsavtaler i parforhold, etc. Mennesker er slik jeg ser det avhengig av grensesetting for å kunne ha et konstruktivt samspill med andre. I en behandlingshverdag foreligger det ofte en maktubalanse. Det å være seg bevisst dette er særlig viktig i utøving av grensesetting. Måten en uttrykker seg på kan være utslags givende for utfallet av en grensesettingssituasjon. Vi oppnår enorm gevinst hvis vi klarer å få 10% forbedret måten ansatte grensesetter på. Vi får en sterk positiv effekt i forhold til forekomsten av voldsepisoder. I spesialenheter for voldsutøvere må en kontinuerlig motvirke danning av «anabole kulturer», der muskel kraft og grensesetting får en altfor dominerende plass i behandlingstilbudet. Har du hatt en god dag på jobben så har du satt mange grenser. Litt karikert da, men likevel kan det lett bli slik i en så krevende arbeidssituasjon, mener Bjørkly.Vekstfremmende tiltak kommer helt i skyggen av at du egentlig er der for å hemme, hindre og stoppe. 

Vekstkultur versus sykdomsmodell
Han jobbet i Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU) fram til 1984, og opplevde at på det tidspunktet lå mange institusjoner langt foran psykisk helsevern når det gjaldt dette med å kunne være vekstorientert, altså det å tenke på at denne personen trenger noe annet enn grenser og pass. Når han kom inn i psykisk helsevern var sykdomsmodellen totaldominerende. Det var medisin, det var tiltak, det var sykdom og symptom. Mange ansatte var frustrerte fordi de ikke fikk støtte til å utøve en vekstorientert modell fra de som tilhørte «gamleskolen». Det var en brytningstid. Men det har tatt lang tid å få aksept for en vekstorientert tilnærming i psykisk helsevern. Denne prosessen pågår fortsatt og det skyldes jo modellen. Sykdomsmodellen er jo egentlig å fjerne, du har en sykdom som gir visse symptomer, og om du ikke kan fjerne den så skal du fjerne symptomene. Sykdommen kan kanskje bli der, men symptomene er borte, så da er du egentlig frisk i den definisjonen.

Foto: Amy McTigue, Flickr (CC-BYND2.0)

Selvbestemmelse og grensesetting
Vi snakker litt om at fokus på selvbestemmelse i noen sammenhenger også har ført med seg at personale ikke vil eller føler at de kan grensesette personer med utviklingshemming. Bjørkly trekker da frem at Barnevernet rykker inn i hjem der det blant annet er alvorlig svikt når det gjelder grensesetting. Det er altså lovgrunnlag for det innen en annen sektor. Hvorfor skal ikke dette skje i hjemmet til voksne personer med utviklingshemming som mottar omsorgstjenester? Det vil jo tjene den personen. Som nevnt tidligere så er det å kunne ha en stabil tilknytning og forholde seg til grenser limet i sosiale samspill. Og sunn grensesetting betyr at du får en ytre struktur som gjør at du blir trygg inni deg også, det blir forutsigbart.

Relasjoner
Behovet for gjensidige relasjoner er dypt forankret hos oss mennesker. Og fokuset på dette er sterkt i en del omsorgskulturer. Som et apropos til det vi har fortalt til Bjørkly at ansatte har bagatellisert av volds episoder, fremhever han at hvis vi tillater at en person angriper oss, så er ikke det å legge til rette for en konstruktiv gjensidighets relasjon. Det er ikke gjensidighet i det hele tatt. Det er fravær av det. Og noen vil kunne si at dette er diskriminering av utviklingshemmede, fordi det ikke blir forventet at de skal kunne være gjensidige som andre.

Om en er relasjonsopptatt må man være opptatt av gjensidighet i relasjonen. Hvis ikke blir det bare et tomt ord for Bjørkly. Han tror ikke at bare det å gå direkte inn og jobbe med voldstematikken og få inn mer spesifikke definisjoner og voldsdifferensiering vil virke, ikke før en klarer å få en utvidet forståelse og kontekst å sette det inn i. Han tror at det er avgjørende å få en helhetsforståelse av hvem vi er, altså de som jobber der og de som bor der, og hva som egentlig er ens viktigste oppgave i forhold til dette. Og da må jo utvikling og vekst være sentralt.

Rapportering
Vi bringer opp våre frustrasjoner over massiv underrapportering av vold i tjenester til personer med utviklingshemming, og Bjørkly påpeker at god rapporter ing forutsetter en felles oppfatning av det man skal rapportere. Vi må kalle en spade for en spade og ha nøyaktige og presise kriterier for rapportering. Ellers er det vanskelig å forestille seg at folk skal kunne være ærlige i rapporteringen sin. Folk kan tenke at hvis de ikke håndterer situasjonen alene så er de ikke bra nok for å være der. Da unnlater de å rapportere at de ikke håndterte situasjonen og dermed også voldsepisoden.

Et annet fenomen er knyttet til en kultur som sier at aller helst vil vi at dette ikke skulle ha skjedd, derfor har det vel egentlig ikke skjedd. Så da må man ikke forkludre dette ved å registrere at det likevel har skjedd.

Det kan også være knyttet til en tøffhetskultur. Bjørkly refererer til gammelpleierne på Opdøl Sinnssykehus, der var det slik at de måtte tåle å få en på kjeften, sånn skulle det være. Men så ble ikke alltid håndteringen av voldsepisoder optimal heller. Nå er det lenge siden, understreker Bjørkly, men fortsatt relevant til en viss grad. Tøffhetskulturen. Flere undersøkelser viser at de personene som er mest utsatte for vold i grensettingssituasjoner er de personene som mener at de skal løse alle situasjoner selv. «Jeg trenger ikke hjelp og jeg vil ikke ha hjelp». Og så er det de som har lite erfaring. Sannsynligvis klarer de ikke å tolke varselsignalene, og når det er nesten for sent «skal de» håndtere dette alene. Det er risikosport.

Aggresjonens psykologi - en analyse av psykologiske
aggresjonsteorier. Forfatter: Stål Bjørkly. Boken berører
flere sentrale problemstillinger når det gjelder
psykologisk forståelse av aggresjon hos mennesker.
Tema som definisjon, begrepsavklaring, klassifikasjon,
forskningsmetode og etiologi er belyst fra forskjellige
teoretiske perspektiver. Gjennom å analysere de mest
sentrale teorier og deres årsaksforklaringer, søker
forfatteren å presentere teoretisk forståelse av hvorfor
og hvordan mennesket utvikler aggressiv adferd.

Voldshåndtering
Første rådet i all risikohåndtering i institusjon og ellers er at hvis du er i ferd med å miste kontrollen i en situasjon så skal du forlate situasjonen hvis ikke andre settes i fare. Du skal ikke holde på å slåss med folk. Du skal trekke deg ut hvis du kan, og si at du kommer tilbake når situasjonen har roet seg ned. Men du skal vekk, det er ingen positiv læring for noen av partene at det blir en slåssituasjon.

Sårbarhetsprofil
Bjørkly er opptatt av at vi foretar kartlegging for å finne ut av sårbarhetsprofilen til den aktuelle personen. Det er veldig viktig å få kartlagt, ikke bare hvor ofte du ser vold, men i hva slags arbeids sammenheng. Dette er konstruktivt. Når du vet noe om sårbarhetssammenhenger, kan du justere egen atferd i forhold til det. Når du jobber for en person som har problemer med fysisk nærhet er det ikke noen grunn til at den personen skal bli invadert. Da får du ha en stol mellom dere, ikke sitte sammen i sofaen. Men før en kan ha slike strategier så må man gjøre en kartlegging hvor en finner ut hvordan dette ser ut. Hvis en klarer å kombinere en slik sårbarhets analyse med det å kartlegge forvarsel vil en ha utrolig mye bedre utgangspunkt for å samhandle med personen.

Referanser

  • Eknes, J., Myklebustad, H., Bjønnum, S. og Aasbak, J. (2016). Vold i nære relasjoner. Når personer med utviklingshemming utsettes for eller utøver vold mot personer de bor sammen med eller som yter omsorgstjenester til dem. SOR Rapport, nr 5 s. 12-46.

 

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 1/2017. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.