Forskning på psykisk helsearbeid overfor mennesker med utviklingshemming

Det er forsket svært lite på miljøbehandling overfor mennesker med utviklingshemning og psykisk lidelse. Generelt er kunnskap om psykisk helse og utviklingshemning et relativt nytt område. Psykisk helsearbeid (synonymt for miljø behandling/miljøterapi) er uhyre sparsomt studert både internasjonalt og i Norge, men er et særlig viktig område knyttet til utviklingshemning all den tid denne gruppen langt hyppigere enn den generelle befolkning en utvikler dårlig psykisk helse eller psykisk lidelse. Miljøbehandling er videre den behandlingsformen som kan gis til alle mennesker med psykiske plager, uavhengig av evne- og ferdighets nivå. Denne artikkelen vil presentere og diskutere forskning på psykisk helsearbeid overfor mennesker med utviklingshemning.

Tekst: Trine Lise Bakken, PhD, Cand.san, spesialsykepleier psykiatri

Bakgrunn
Innen psykisk helsevern brukes i økende grad psykisk helsearbeid synonymt med miljøbehandling, som igjen brukes synonymt med miljøterapi. Terapibegrepet kommer opprinnelig fra gresk og betyr noe i retning av å reparere, få orden på noe som er gått i stykker. Oversatt til norsk betyr terapi behandling, altså det samme. «Terapi» brukes i svært mange ulike sammen henger. Innen psykisk helsevern er miljøterapi særlig forbundet med det terapeutiske aspektet (Lillevik og Øien, 2015). Symptomlindring hos pasienten har vært og er målsettingen med psykisk helsearbeid i spesialisthelsetjenesten (Vatne, 2006; Hummelvold, 2012). Innen omsorg for mennesker med utviklingshemning brukes begrepet miljøterapi på ulike områder, både overfor mennesker som har et habiliteringsbehov og overfor mennesker som har et behandlingsog rehabiliteringsbehov. Det kan være nyttig å skille disse behovene fra hverandre også innen begreps bruk i omsorgsfagene. Jeg bruker denne definisjonen: med psykisk helsearbeid (miljøterapi) menes en terapeutisk virksomhet der målet er symptomlindring samt å hjelpe personen til å gjenvinne tidligere funksjon hvor funksjonstapet grunnes sykdom eller plage. Dette i motsetning til miljøarbeid som knyttes til virksomhet der målet er at brukeren skal oppnå høyest mulig grad av autonomi og mestring. Metoder innen miljøarbeid og psykisk helsearbeid (miljøterapi) vil være forskjellige.

Tema for denne artikkelen er forskning på psykisk helsearbeid til mennesker med utviklingshemning. Artikkelen kunne blitt svært kort – empirisk forskning omfatter kun et lite antall artikler. Artikkelen vil derfor omhandle hvorfor det er slik og hvordan forskning på dette tema kan gjennomføres. Hvordan kan vi få kunnskap om hvilke metoder innen milj øterapi (= psykisk helsearbeid) til voksne med utviklingshemning som har effekt overfor personens plager som følger av en psykisk lidelse? Først må da forskeren bestemme seg for hva det betyr at noe har effekt. Betyr det at pasienten skal bli helt frisk? At han klarer å løse hverdagslivets oppgaver? Så frisk at foreldrene eller fastlegen er fornøyd? Eller så frisk at ansatte i kommunale tjenester er fornøyd? Dette er viktige spørsmål før forskeren stuper ut i en undersøkelse om noe virker.

Foto: Jakub Jankiewicz, Flickr (CC-BYSA2.0)

Når forskeren har identifisert tilstand, pasientgruppe og setting (hvor forskningen skal foregå), må det velges hvilken behandlings metode det skal forskes på. Innen medisinog helsefag kalles behandlingsmetoder gjerne en intervensjon – begrepet kan forstås som en kombinasjon av behandling og tiltak med like deler av begge eller overvekt av den ene. Og det er her problemene melder seg for forskning innen psykisk helsearbeid. For hvilket kunnskapsgrunnlag skal forskeren benytte seg av for å lage en hypotese om hva som virker? Forskning på effekt benytter seg gjerne av et kunnskapsgrunnlag og tidligere forskning. Dette er særlig tydelig innen naturvitenskapene. Pionerer innen moderne vitenskap som har lykkes satset på tidligere teorier som viste seg å gjenspeile virkeligheten på en eller annen måte – altså en god porsjon flaks i tillegg til god timing og godt forskerhåndverk. Dette gjelder både oppdagerne av stjernesystemet, fysikkens lover og vårt indre liv (Boorstin, 1985).

Fordi miljøterapi består av mange forskjellige oppgaver og også kan være vanskelig å definere innholdet i (Lillevik og Øien, 2015), er det viktig å identifisere hva som er målsetting med intervensjonen, samtidig som viktige faktorer innen rammen av intervensjonen identifiseres før forskningen starter. Når relativt nye felt skal utforskes, er det nødvendig med enkelte grunnleggende antagelser, som for eksempel at psykisk lidelse hos mennesker med utviklingshemning er det samme som hos mennesker i den generelle befolkningen. Denne antagelsen er nå langt på vei bekreftet, men forskning på miljøbehandling innen dette feltet startet mens debatten om hvorvidt personer med utviklingshemning i det hele tatt kunne ha en psykisk lidelse fremdeles pågikk (Taua mfl., 2012).

Forskning og komplekse intervensjoner
Som beskrevet over kan psykisk helsearbeid ses på som en kompleks intervensjon hvor en rekke faktorer inngår i intervensjonen. Komplekse intervensjoner kan beskrives slik « … er satt sammen av atferdsmessige, teknologiske og organisatoriske komponenter» (May mfl., 2007). Fordi de mange faktorene påvirker hverandre på til dels ulik måte, er det svært komplisert å evaluere effekt av slike intervensjoner (ibid.). Grad av kompleksitet avhenger av antallet komponenter og interaksjonene mellom dem. Komponentene kan være både uavhengig og gjensidig avhengige av hverandre. Det kan være vanskelig å forutse eller ha kontroll på utenforliggende faktorer som påvirker effekt av en kompleks intervensjon. Innen miljø behandling er kanskje den viktigste uten forliggende faktoren medikamentell behandling. Hvor mye av pasientens symptom bedring skyldes medikamenter og hvor mye skyldes godt psykisk helsearbeid, og er dette i det hele tatt mulig å måle?

Evaluering av komplekse intervensjoner (KI) representerer utfordringer både vedrørende varighet og ressurser. Campbell mfl. (2007) har laget en modell for hvordan evaluere effekt av KI. Campbell understreker viktigheten av en systematisk gjennomgang av alle relevante komponenter så som kontekst (om givelsene intervensjon en foregår i), pasient problemet (sykdommen intervensjonen er ment for), sykdomsutviklingen (årsaker og sammenhenger), pasientmestring (hva kan pasienten endre selv) og behandlingsmetoder i bruk. Forskning på effekt av KI krever mange ulike innfallsvinkler og metoder. Det kan inkludere oversiktsartikler, metaanalyser, litteraturstudier, epidemiologiske studier og ekspertpanel. Hvis pasientproblemet er dårlig forstått, kan det være nødvendig å gjøre grundige studier av faktorer som pasientopplevelser og sykdomsprosesser i kroppen. Dette krever både kvalitative og kvantitative metoder.

Komplekse intervensjoner krever med andre ord et omfattende og tidkrevende forskningsdesign for å måle effekt. I England er det utarbeidet retningslinjer for evaluering av komplekse intervensjoner i medisin og helsefag (Craig mfl., 2008). Retningslinjene omfatter flere ulike design, felles er at designet omfatter studier hvor deltagerne er tilfeldig plukket ut til intervensjon eller kontrollgruppe såkalt RCT (ibid.).

Foto: zoghal, Flickr (CC-BYSA2.0)

Forskning og psykisk helsearbeid
En systematisk gjennomgang av empiriske studier av miljøbehandling ved samtidig utviklingshemning og psykisk lidelse publisert i 2016 viser at mennesker med utviklingshemning i de fleste tilfellene vil ha nytte av metoder som brukes overfor pasienter i den generelle befolkningen, hvis metodene tilpasses den enkeltes evnenivå og personlige uttrykksmåte (Bakken og Sageng, 2016). Dette er et oppløftende funn, fordi det finnes mange metoder innen psykisk helsearbeid overfor pasienter i den generelle befolkningen (Hummelvold, 2012). Utfordringer er imidlertid at intervensjonsforskning er tidsog ressurskrevende – altså dyrt. Det kan være store metodiske utfordringer. For hva er det egentlig som virker? Innen psykiatrifaget har det tradisjonelt vært forsket mest på forekomst (hvor mange som har psykose, depresjon etc) og utredning (hvordan kan man avgjøre hvem som har psykose etc). Behandlingsforskningen har i størst grad studert medikamentell behandling og ulike former for samtalebehandling. Psykoterapiforskningen har omfattet hvilke faktorer som er virksomme og kort sagt er det arbeidsalliansen – relasjonen som oppstår mellom terapeut og pasient, som fremstår som den mest virksomme variabelen.

Forskning på samtalebehandling blir for øvrig sett på som komplisert. Dette har flere årsaker: det kan være vanskelig å sammenlikne ulike behandlingstilbud og behandlingen kan vare lenge. Det er lettere å forske på behandlingstilbud som følger en bestemt mal, for eksempel kognitiv terapi hvor malen tilsier 16 timer à 45 minutter hvor et bestemt program følges. Dette programmet kan sammenliknes med et matchende utvalg pasienter som får et annet program eller som står på venteliste for behandling.

Hvorfor er det så komplisert å forske på psykisk helsearbeid? Psykisk helsearbeid er et fagområde med uklare grenser (Lillevik og Øien, 2015). Det omfatter en lang rekke vidt forskjellige arbeidsoppgaver, noe som også avspeiles i definisjonen «Psykisk helsearbeid kan beskrives som et sam arbeid for å fremme og bedre enkelt menneskers psykiske helse. Hensikten er å styrke menneskers opplevde egenverd og livskraft, bistå i prosesser som utvikler opplevelser av sammenheng og muligheter for å mestre hverdagens utfordringer, samt skape inkluderende lokalsamfunn» (Store medisinske leksikon). Videreutdanning innen psykisk helsearbeid omfatter undervisning i tre hovedområder; psykiske lidelser, organisering av tjenestene og kommunikasjon (Utdanningsog forsknings departementet, 2005). Disse områdene kan være et nyttig utgangspunkt for forskning på feltet.

Oversiktsartikkelen til Bakken og Sageng fra 2016 illustrerer mangfoldet innen psykisk helsearbeid til tross for få artikler. De 16 artiklene omfatter symptomo bservasjon / utredning av angst og depresjon, pasientterapeutkommunikasjon, spesifikk behandling som dialektisk atferdsterapi og støttepsykoterapi, håndtering av voldsatferd og opplæringsprogrammer. Mer enn nok å forske videre på. Felles for artiklene er at de tok utgangspunkt i teori og metode brukt overfor pasienter i den generelle befolkningen og så tilpasset til pasientenes grad av utvikling og eventuelle tilleggsvansker, samt pasientens personlige kommunikasjonsstil. Ingen av artiklene brukte den klassiske formen for å måle om en behandling er effektiv, såkalt randomisert kontrollert studie (RCT). Dette sier noe om at det fremdeles er et stort behov for forskning på området.

Foto: 白士 李, Flickr (CC-BY2.0)

En av de 16 studiene sammenliknet samhandling hos miljøterapeuter som ble definert som terapeutisk og ikketerapeutisk, for eksempel oppgaveavlastning (terapeutisk) og ikke praktisk hjelp i situasjoner der det er åpenlyst at pasienten trenger hjelp (ikketerapeutisk) (Bakken mfl., 2008). Studien ble gjort i en spesialisert psykiatrisk døgnavdeling for voksne med utviklingshemning (ibid.). Hypotesen var at terapeutisk samhandling vil gi umiddelbar symptomlindring for pasienter med utviklingshemning, autisme og psykose, mens ikketerapeutisk samhandling ikke vil gi symptomlindring.

Pasientene i studien var ikke i den mest akutte fasen. Akutt fase kjennetegnes av høyt symptomtrykk. For å teste ut hypotesen ble det utarbeidet skåringskategorier for symptomer hos pasienten og for terapeutisk og ikketerapeutisk sam handling hos miljøterapeutene. Kunnskaps grunnlaget for skåringskategoriene omfattet psykiatri (pasientenes symptomer, emosjonelt klima), kunnskap om kognitive funksjonshemninger (autisme og utviklingshemning), spesialpedagogikk (god samhandling med mennesker med utviklingshemning / autisme), psykologi (emosjonsregulering, relasjoner) og psykiatrisk sykepleie (kjerneområder innen samhandling med pasienter med psykose) og organisasjons kunnskap (om sykehus og psykiatrisk døgnbehandling). Sentrale variabler fra relevante kunnskapsområder ble valgt ut for å gjøre studien så valid (gyldig) som mulig. For eksempel ble pasientsymptomet disorganisert (kaotisk) språk og væremåte valgt som effektvariabel, det vil si den faktoren prosjektet ville se om det ble mindre av sammenholdt med miljøterapeutenes samhandling. Studien ble gjennomført ved at forskeren skåret samhandling mellom pasient og miljøterapeut fra videoopptak. For å sikre at variablene var observerog skårbare, skåret en erfaren spesialsykepleier i psykiatri 10 % tilfeldig utvalgte samhandlingssekvenser. Resultatene fra studien viser at terapeutisk samhandling kan måles. Det er et godt resultat fordi det kan gi en pekepinn om hva som er kjerneintervensjoner overfor voksne med utviklingshemning og autisme som i tillegg har en psykose lidelse. Av de fire hovedkategoriene adekvat respons, felles oppmerksomhet, oppgaveavlastning og emosjonell støtte, var det kategoriene felles oppmerksomhet og oppgaveavlastning som ga størst reduksjon i kaotisk væremåte hos pasientene.

Foto: Martin Cooper, Flickr (CC-BY2.0)

Diskusjon
Som beskrevet i denne artikkelen er psykisk helsearbeid et svakt avgrenset fagområde. Psykisk helsearbeid utføres overfor personer både med og uten diagnostisert psykisk lidelse både i kommunale tjenester og i spesialist helsetjenesten. Brukere av psykisk helsearbeid er barn, unge og voksne. Felles er at de har psykiske helseutfordringer som går utover alminnelige plager som alle mennesker har fra tid til annen. Det er en rekke profesjoner som utøver psykisk helsearbeid. Noen sentrale profesjoner har autorisasjons krav, som sykepleiere, mens andre har det ikke, som barneverns pedagoger. Den store variasjonen av både brukere, fagutøvere og arenaer for virksomhet en gjør forskning på denne type virksomhet kompleks.

Forskning på komplekse intervensjoner er som beskrevet over utfordrende fordi det er vanskelig å ha kontroll på de mange faktorene som påvirker effekt av intervensjon en. Det er derfor nødvendig å se på ulike aspekter for å danne seg en mening om hva som er kjerneoppgaver for en psykisk helsearbeider. Et hensiktsmessig utgangspunkt kan være casestudier hvor forskeren går i dybden på et enkelt spørsmål omkring en pasient / bruker eller en liten gruppe yrkesutøvere for å studere behov eller hvordan sentrale behov blir møtt. Et relevant forskningsspørsmål vil være av typen «Hvilke behov for psykisk helsearbeid har voksne med utviklingshemning og psykose / stemningslidelse / angst?» For å besvare dette må forskeren gå til mange ulike fagfelt for å få oversikt over hvilke kunnskapsgrunnlag som er nødvendig.

I enkelte tilfeller kan det ta like lang tid å utarbeide faktorer som skal belyses gjennom forskning (variabler) som selve studien. Dette er særlig tydelig i studier av «unge disipliner», som utviklingshemning og psykisk helse. For eksempel i studien av terapeutkommunikasjon til Bakken og medarbeidere måtte det utarbeides relevante observasjonskategorier for både pasientene og terapeutene. Dette var et stort og vrient arbeid.

Psykosebehandling er en kjerneoppgave innen psykisk helsevern. Psykisk helsearbeid til pasienter med psykose er en viktig deloppgave og kan ses som en kompleks intervensjon. Hvordan vil et forskningsdesign med tema psykisk helsearbeid til voksne med utviklingshemning og psykose se ut? Bakken og Sageng sin oversiktsartikkel fra 2016 konkluderer med at metoder innen psykisk helsearbeid utarbeidet for den generelle befolkningen også ser ut til å ha effekt overfor pasienter med utviklingshemning. Det vil derfor være naturlig å starte med hva som er studert overfor voksne med psykose i den generelle befolkningen. I tillegg må man vite noe om setting – hvor bør disse pasientene behandles. Allerede her starter utfordringene. Psykisk helse vern har stadig færre plasser i døgnbehandling, mens klinisk erfaring og enkelte studier støtter døgnbehandling som mest hensiktsmessig for voksne med utviklingshemning som utvikler psykose. Dette er et interessant område all den tid det har hersket en forestilling om at mennesker med utviklingshemning – og især de som også har autisme, ikke profitterer på døgnbehandling i psykisk helsevern. Dette viser seg ikke å stemme.

Foto: Simon Matzinger, Flickr (CC-BY2.0)

Myter og forestillinger omkring hva som er godt psykisk helsearbeid overfor mennesker med utviklingshemning som utvikler psykisk lidelse kan vise seg å være til hinder for at denne pasientgruppen får adekvat behandling for sine plager og lidelser. Nettopp derfor er forskning viktig. I denne artikkelen har jeg beskrevet og drøftet utfordringene omkring slik forskning. Det er dermed ikke sagt at slik forskning er umulig. Forskning på miljøbehandling passer for fagpersoner som liker langvarige prosesser. Det finne mange unge forskertalenter der ute – kanskje noen kan la seg friste av å gå opp nye veier der få fagfolk har gått før?

Referanser

  • Bakken, T.L. og Sageng, H. (2016). Mental Health Nursing of Adults With Intellectual Disabilities and Mental Illness: A Review of Empirical Studies 1994–2013. Archives of Psychiatric Nursing, 30(2), 286291.
  • Bakken, T.L. og Wigaard, E. (2015). Sensoriske dysfunksjoner og kognitiv overbelastning hos mennesker med utviklingshemning. SOR Rapport, 4, 1531.
  • Bakken, T.L. og Sageng, H. (2013). Spesialisert psykiatrisk døgnbehandling for personer med utviklingshemning – den kliniske hverdagen. SOR Rapport. 3, 44-53.
  • Bakken, T.L., Eilertsen, D.E., Smeby, N.A., Martinsen, H. (2008) Observing communication skills in staffs interacting with adults suffering from intellectual disability, autism and schizophrenia. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies, 28:1, 3035.
  • Boorstin, D.J. (1985). Discoverers: A history of Man’s Search to Know His World and Himself. New York: Knopf Doubleday Publishing Group.
  • Campbell, N.C., Murray, E., Darbyshire, J., Emery, J. mfl. (2007). Designing and evaluating complex interventions to improve health care. British Medical Journal, 334, 455459.
  • Craig, P, Dieppe, P., Macintyre, S., Mitchie, S. mfl. (2008). Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. British Medical Journal, 337, 979983.
  • Hovden, T. og Bakken, T.L. (2015) Utviklingshemming, autisme og schizofreni: En pasienthistorie om kommunale tjenester. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 3, 239248.
  • Hummelvoll, J.K. (2012). Helt. Ikke stykkevis og delt. Oslo: Gyldendal Akademisk.
  • Lillevik. O.G. og Øien, L. (2015). Hva er miljøterapi? Sykepleien, 103:5, 6062. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2015.54066
  • May, C., Finch, T., Mair, F., Ballini, L. mfl. (2007). Understanding the implementation of complex interventions in health care: normalization process model. BMC Health Services Research. 7:148. http://www.biomedcentral.com/14726963/7/148
  • Store medisinske leksikon. Psykisk helsearbeid. https://sml.snl.no/psykisk_helsearbeid
  • Taua, C., Hepworth, J. og Neville, C. (2012). Nurses’ role in caring for people with a comorbidity of mental illness and intellectual disability: A literature review. Int J Ment Health Nursing, 21, 163174.
  • Utdannings- og forskningsdepartementet, UoF dep. (2005). Rammeplan og forskrift for videreutdanning i psykisk helsearbeid. https://www.google.no/search?q=rammeplan+psykisk+helsearbeid&sourceid=ie7&rls=com.microsoft:nbNO:IEAddress&ie=&oe=&gfe_rd=cr&ei=0l0WOXMCe_k8AeiiaTwCA&gws_rd=ssl
  • Vatne, S. (2006). Korrigere og anerkjenne. Relasjonens betydning i miljøterapi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 2/2017. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.