Organisatoriske og personalmessige forutsetninger for oppretting og utvikling av tjenestetilbud med minimal bruk av tvang og makt

Denne artikkelen ser på hvilke organisatoriske og personalmessige forutsetninger som lå til grunn ved opprettelse og videreutvikling av et tjenestetilbud med minimum bruk av tvang og makt. Vi tar utgangspunkt i et konkret bofellesskap som fra oppstart har hatt en sterk ideologi og et klart uttrykt mål om selvbestemmelse og minimum bruk av tvang og makt.
Asbjørn Strømmen
Kurt Elvegård

Tekst: Kurt Elvegård, forsker ved NTNU Samfunnsforskning og Asbjørn Strømmen, prosjektleder i Rådmannens fagstab i Trondheim kommune.

Denne artikkelen ser på hvilke organisatoriske og personalmessige forutsetninger som lå til grunn ved opprettelse og videreutvikling av et tjenestetilbud med minimum bruk av tvang og makt. Vi tar utgangspunkt i et konkret bofellesskap som fra oppstart har hatt en sterk ideologi og et klart utrykt mål om selvbestemmelse og minimum bruk av tvang og makt.

Bakgrunnen for artikkelen er et forsknings rådsprosjekt som NTNU Samfunns forskning gjennomfører sammen med NTNU, Nord Universitet og en rekke kommuner i MidtNorge. Temaet er omfattende tjenester i andres hjem hvor vi ser på både beboernes, pårørende og ansattes perspektiver. Et av casene i prosjektet er nevnte bofelleskap. På det tidspunktet bofellesskapet ble opprettet besto beboerne av de mest utagerende personene med utviklingshemming i kommunen. Fra starten i 2006 og opp gjennom årene klarte man imidlertid å minimere bruk av makt og tvang. Blant annet ble antall nedleggelser av en av beboerne i løpet av et år redusert fra totusen til null. Hvordan var dette mulig? I stedet for å se på de mer metodiske, faglige eller ideologiske aspektene som vi ofte snakker om når tvang og makt er tema, ønsket vi å undersøke hvilke andre eventuelle forutsetninger som hadde betydning. Vi ønsket å gjøre dette ved å fokusere på tiden før, under og rett etter opprettelsen av bofelleskapet. Det viste seg snart at det lå helt klare organisatoriske og personalmessige forutsetninger i bunn for reduksjonen i bruk av makt og tvang.

Foto: Julia Velkova, Flickr (CC-BY2.0)

Dette er en casestudie og på aktuelle sted har vi intervjuet ansatte og ledelse. Vi har også gjort observasjoner av de ansattes arbeid sammen med beboerne. I tillegg intervjuet vi ansatte i kommunens administrasjon. Prosjektet er kommet midtveis, og dette er forskning som ikke er avsluttet. Artikkelen er skrevet av forsker Kurt Elvegård ved NTNU Samfunns forskning i samarbeid med daværende enhetsleder Asbjørn Strømmen i Trondheim kommune1. Vi har lagt opp til at Kurt Elvegård med forskerblikk kommenterer det som Asbjørn Strømmen forteller fra sitt sted som tidligere enhetsleder. Strømmens tekst er uthevet.

Første januar 1999 ble kapittel 6A i Sosial tjenesteloven iverksatt. Den handlet om bruk av tvang og makt ovenfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Trondheim kommune var tidlig ute med forberedelsene til den nye loven. Det ble igangsatt samarbeid mellom kommunen, Høyskolen i SørTrøndelag, Habiliteringstjenesten for voksne og Fylkesmannen i forkant for å samstemmes om hvordan man skulle oppfatte lovens formål. Ut fra dette ble det laget en kompetansepakke som skulle ruste kommunens ansatte på den nye måten å tenke på. Sammen tolket vi loven strengt i SørTrøndelag og Trondheim kommune. Bruken av tvang og makt skulle opphøre der den absolutt ikke var tvingende nødvendig for enten den utviklingshemmedes eller andres liv og helse. Vi rustet oss også på å være god til å rapportere bruken av tvang og makt, og var vi i tvil skulle dette rapporteres til Fylkesmannen som om det var tvang og makt, så fikk denne instansen vurdere dette.

Det at vi ble gode på rapportering med førte også at praksisen ble mer synlig. Etter hvert viste det seg at vi benyttet massivt med tvang og makt ovenfor spesielt noen få personer. Det var ingen tvil om at noen av de som fra før ble betegnet som «utagerende» ble mer utsatt for tvang og makt i den nye hver dagen enn de kanskje ble på slutten av institusjonsoppholdet i HVPU. Årsaken lå muligens i at terskelen for hva som var avvikende ble lavere når man flyttet i de normaliserte omgivelsene. For noen besto tiltakene i at man flyttet vekk fra de tette bomiljøene og ut i mer landlige omgivelser. Gjerne var det da én bruker i ett hus godt unna naboer.

I starten rådet det en viss optimisme ved disse flyttingene. Men rapporteringen av tvang og makt viste at det ikke ble mindre bruk av dette. Man begynte etter hvert å se at man bygget kulturer rundt den enkelte tjenesteyter som muligens ikke var så heldig for den utviklingshemmede. Hver kultur så gjerne på seg selv som spesiell. Det kunne bli sagt at «brukeren vår trenger rammer. Hvis ikke blir han farlig for seg selv eller omgivelsene» og «hun vi jobber med er såpass spesiell at andre ikke skjønner hvordan det er å jobbe der”. Både habiliteringstjeneste og psykiatri slet med å få til veiledning, og i noen tilfeller ble det til dels oppgitt stemning mellom spesialistene og de som jobbet direkte med den enkelte. «Nå skulle ekspertene ha vært her» og «Hvis de bare hadde sett hvor ille det står til med den vi bistår» var uttalelser som ofte ble uttrykt parallelt i disse miljøene. Det på tross av at de enkelte tjenestemiljøene ikke hadde noe med hverandre å gjøre.

Det var ut fra denne situasjonen Trondheim kommune i starten av 2000tallet vurderte helheten i situasjonen til den enkelte som ble mest utsatt for tvang og makt. I stedet for å ha kulturer som stadig benyttet mer tvang og makt og som følte at de var kun kompetente rundt den ene, begynte man å planlegge et nytt bofellesskap som skulle samle brukerne og derav også kompetansen rundt disse. Målet var å etablere en mer gjennomsiktig og kompetanse utviklende praksis.

Faglige, juridiske, ideologiske og økonomiske forutsetninger
Som Strømmen redegjør for hadde lov endringen i 1999 og de diskusjonene som gikk før, under og etter innføringen av loven, betydning for hvordan kommunen så på bruk av tvang og makt. Disse diskusjonene fortsatte ut over 2000tallet over hele landet (Kroken 2011) og skapte oppmerksomhet rundt tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklings hemming. Parallelt med dette – og både som en årsak og virkning til lovendringene – har det vært en faglig og ideologisk utvikling knyttet til håndtering av utagerende eller utfordrende atferd spesielt (Elvegård 2013) og arbeid med utviklings hemmede generelt (Lorentzen 2003). Dette var bakteppet også for Trondheim kommune.

Registreringen av tvangsvedtak førte som Strømmen skriver, til at praksisen ble synlig. Man hadde et for stort antall tvangs vedtak på enkelte personer. Dette førte til et uttalt, presserende behov for nye løsninger. Spørsmålet er hvorfor man anså det som nødvendig å gjøre noe. Kommunen valgte å tolke loven strengt. Kanskje kom endringene fordi man følte at man måtte, at man ikke hadde noe valg. Det viser i så fall at lovendringen hadde sin funksjon. Lovendringen hadde selvsagt stor betydning, men det forklarer ikke alt. Kommunen mente nemlig at loven ikke bare ga brukerne rettigheter, men også legitimerte bruk av makt og tvang.

En annen nærliggende forklaring kan være at kommunen ikke anså praksisen som god og derfor ville endre den uavhengig av ytre krav. Spørsmålet er om dette ble gjort som følge av endringer i oppfatning av håndtering av utagerende atferd eller om de høye tallene på tvangsvedtak ikke tok seg ut ut fra et benchmarking perspektiv (Andersen og Pettersen 1995). Benchmarking i denne sammenhengen betyr at kommunen sammenliknet resultatene på for eksempel kvalitet, tid, kostnad, HMS eller annet, med andre kommuner det var naturlig å sammenlikne seg med og som man anså hadde en god praksis, effektiv drift og lignende. Det kan altså ha vært kosmetiske hensyn, omdømme hensyn og lignende som var avgjørende, og ikke utelukkende faglige og ideologiske begrunnelser.

Foto: Smabs Sputzer, Flickr (CC-BY2.0)

En tredje forklaring som vi ser både implisitt og eksplisitt var økonomi. De ulike botiltakene kostet kommunen mange penger. Det er blitt anslått at opprettelsen av dette nye botilbudet sparte kommunen for 30 millioner kroner i året. Spørsmålet er om bofellesskapet kunne foreta seg hva som helst fordi det lønte seg uansett. Så hva var den viktigste faktoren her? Det er utvilsomt gunstig at man ved å redusere tvang og makt samtidig sparer penger, men det er vel heller sjelden man garantere det – ofte er de ikke sammenfallende i det hele tatt. Igjen ser vi at økonomi atter en gang dukker opp i bakgrunnen. På engelsk er det et begrep som heter «culture eats strategy for breakfast». Begrepet er nok ikke relevant i denne sammenhengen, men er det slik at økonomi trumfer fag, ideologi og det meste annet? Var økonomiske forutsetninger den viktigste faktoren? I så fall skal vi være glade for de paragrafene og lovene vi har. Virkeligheten er nok mer nyansert enn at det ene alltid har mer betydning enn det andre, men det hadde vært oppløftende og inspirerende om faglige og ideologiske begrunnelser enda tydeligere var årsaken til opprettelsen av botilbudet.

Grundig prosess og engasjerte enkeltpersoner
Uansett om økonomi, juss og ideologi var noen av de viktigste forutsetningene, var likevel engasjerte enkeltpersoner i kommune administrasjonen en sentral faktor. Dette var personer som hadde tro på at nye løsninger var mulig – selv om det blant en rekke fagpersoner hersket tvil om at en slik samlokalisering med drastiske endringer i tjenestetilbudet, var riktig.

Videre ser det ut til at denne prosessen som gikk i kommuneadministrasjonen og med øvrige ansatte forut for etablering, var ekstra grundig – kanskje grundigere enn det man ellers kan gjøre. Eksempelvis hadde man en rekke møter hvor ansatte både på enhetsnivå og administrasjonsnivå planla botiltaket. På mange måter ble dette et pionérarbeid hvor man prøvde ut noe banebrytende og som det derfor ble investert mye i, både hva gjelder økonomi, arbeidsmengde og innsats fra ansatte. Det synes altså som at utviklingen av botilbudet forutsatte grundige prosesser i forkant.

Et annet moment som kom opp angående prosessen i forkant, var at tomt en og den fysiske plasseringen av enheten var unik i dette tilfellet. Den ugenerte plasseringen av botilbudet gjorde at man kunne prøve ut ulike tilnærminger som man ellers ikke hadde kunnet gjøre. Ugenert her betyr ikke at botilbudet var plassert for seg selv, men lå i utkanten av et byggefelt, med et skogsområde bak og andre offentlige bygg som naboer. Andre igjen mente tomt og plassering hadde mindre betydning og at det handler om hvilke prioriteringer kommunen gjør. Uavhengig av tomtens betydning var opprettelsen preget av en grundig prosess. At man bør arbeide grundig er kanskje ingen oppsiktsvekkende påstand. Likevel er det verdt å nevne fordi forebygging og forberedelser vel ikke alltid er det vi prioriteres høyest og fordi botiltaket har blitt beskrevet som «unikt tilpasset». Kanskje indikerer det at øvrige botilbud rundt om bør tilpasses mer?

Når det gjelder engasjerte enkelt personers betydning, nevner ikke Strømmen betydningen av hans egen rolle. Svært mange av dem vi har snakket med henviser til hans rolle som motivator og som ideologen bak botiltaket. Han definerte tidlig hvordan han mente arbeidet skulle organiseres, hvilke verdier som gjaldt og hvilke metodiske tilnær melser som var hensiktsmessig. Målet ble også klarlagt på et tidlig tidspunkt: utageringen hos beboerne skulle ned gjennom høy grad av selvbestemmelse, og beboerne skulle – gjennom reduksjon av krav – ha større innvirkning på hverdagen. Implikasjonen er at bra ledelse og styring av enheten har vært blant de viktigste forutsetningene for å opprette og opprett holde et tilbud med minimum bruk av tvang og makt. At enhetsledere har stor innflytelse på utvikling og daglig drift i kommunene er for øvrig en nokså utbredt oppfatning (Torsteinsen 2012).

Foto: Nik, Flickr (CC-BY2.0)

Ledelsen var preget av ønsket om å etablere et sterkt fagmiljø med vekt på person lig utvikling, involvering og åpenhet. Terskelen for diskusjon av det metodiske innholdet og det faglige arbeidet i sin alminnelighet, ble satt lavt. Man ønsket at de ansatte skulle ha et eierforhold til det som skjedde og aktivt og reelt være med å videreutvikle tilbudet. Dessverre vet vi fra andre omorgani se ringer landet rundt at de ansatte som til syvende og sist skal utføre arbeidet med brukere og beboere, ikke alltid er med i planleggingsprosesser forut. Denne gangen var de, og dette vurderes å være en av suksess kriteriene for utviklingen av tilbud et. Enhetens arbeid skulle også være gjennom siktig og synlig for omverdenen. Tanken var blant annet at omverdenen da vil korrigere dem om noe gikk i feil retning.

Mars 2006 sto det nye botilbudet klart for seks personer som hadde mye såkalt ”utagerende atferd”. Det ble bygd 8 leiligheter totalt. De to siste skulle benyttes til personalbase, møterom og kontor. Én av leilighetene skulle dessuten benyttes til ”kriseleilighet”. Sistnevnte var med tanke på at vi nå skulle skape en kompetanse som kunne benyttes internt i Trondheim kommune som en slags korttidsplass for personer som var i en vanskelig situasjon – da spesielt i forhold til utfordrende atferd.

Noen var skeptiske til å samlokalisering. Hvordan kunne man samle 6-7 personer med så utfordrende atferd som heller ikke klarte seg da de bodde hver for seg? Holdningen var at dette måtte bli kaos. Andre så muligheten til å samle kompetanse og ikke minst skape et ordentlig fagmiljø hvor utvikling til den enkelte kunne bli sett på av flere og ikke bare av de som hadde ”sett seg blind”.

I forkant av innflyttingen dro vi på seminar og skapte en enighet om at vi skulle slutte å vente på ekspertene og selv bli en kompetanseenhet. Vi skulle ha trua på oss selv. Vi skapte oss også en visjon som skulle være mantraet for hvorfor vi gikk på arbeid og hvorfor vi skulle utgjøre en forskjell. ”En bedre hverdag for alle” ble skapt. Noen år senere når enheten vokste, ble visjonen utviklet til ”En bedre hverdag for alle, sammen utgjør vi en forskjell”.

På seminaret ble det også gjort en håndsopprekning i forhold til hvem som hadde trua på det nye og hvem som ikke hadde trua. Ca. 50 prosent så positivt på endringene. De som ikke hadde trua ble overtallig. I tillegg stilte vi kompetansekrav. Dette ut fra at de som skulle flytte inn hadde massive tvangsvedtak og at kommunen hittil ikke hadde innfridd kompetansekravene loven om tvang og makt stilte, ved bruk av systematiske tvangstiltak. Det heldige var at dette stort sett ble sammenfallende med de som hadde nødvendig kompetanse – altså at de som hadde trua også var de som hadde kompetanse kravet inne. Kanskje var dette også årsaken til at noen ikke hadde trua for de skjønte at dette innebar en styrking av kompetansekravet.

Neste variabel var at framover nå skulle vi jobbe 1:1bemannet ovenfor den enkelte. Tidligere var det 2:1 og opp til 3 og 4:1 bemanning til tider hos den enkelte. Ytterligere noen mistet trua på det nye botiltaket og ba i praksis om å få bli overtallig.

Så flyttes det inn. De ulike tjenestemiljøene smeltes sammen. De ulike fagutøverne boltrer seg i hverandres utfordringer. En ny optimisme kommer stormende. ”Vi skal bli en kompetanseenhet, vi skal bli best” var budskapet som rådet. Nye tanker i forhold til alternativer til makt og tvang haglet inn. Raskt ble regimene som opprinnelig var rundt den enkelte løsnet på og gjort annerledes. Tiltaket 1:1 var, sett i ettertid, kanskje noe av det mest virkningsfulle. Plutselig hadde den enkelte en tjenesteyter som kun var opptatt av sitt ve og vel. En fagutøver som var konsentrert i kommunikasjonen og som brukte sansene til å tolke hvordan han/hun ble oppfattet av tjenestemottaker. Dette medførte umiddelbart at mye av atferd som tidligere ble nevnt som ”lyn fra blå himmel” plutselig ble borte.

Personalmessige forutsetninger
De personalmessige forutsetningene viste seg å være særdeles klare. Vi har nevnt involvering av ansatte. Sammensetningen av personalet var en like viktig forutsetning. Som Asbjørn Strømmen skriver ble de som ikke hadde trua, over tallige. De ideologiske og praktiske endringene var for noen kontroversielle, og spesielt derfor måtte man som ansatt enten være nødt til å være hundre prosent dedikert eller ikke delta overhodet.

Personalets betydning i samspillet mellom utviklingshemmede er generelt viktig (Lorentzen 2011). Ved potensielle utageringssituasjoner og i arbeid med utfordrende atferd er dette spesielt sentralt, da man lettere kan endre egen atferd enn andres – og fordi samspillet i seg selv kan virke konfliktdempende eller konfliktøkende (McDonnell 2013). Likevel kan man hevde at personalets holdninger, ferdigheter og egenskaper er undervurdert i mange omorganiseringer eller endringer i tjenestetilbud. Det nytter lite med dokumentert virkningsfulle metoder eller gjennomtenkte endringer i tjenestene dersom man har uegnede ansatte. Ofte har man i det offentlige ingen annet valg enn å bruke det personalet man har – på godt og vondt. Årsaken er ikke minst at ansatte med rette, er beskyttet gjennom sine arbeids rettigheter. For øvrig er ansattes rettigheter styrket fra 1.1.2017 gjennom ny forskrift som regulerer arbeid som kan medføre fare for å bli utsatt for vold og trussel om vold (forskrift nr. 1089/2016). Enheten vi snakker om her, gjorde en utvelgelse av personalet som var tilpasset botilbudet. Dette var nok en av de viktigste forutsetningene for et godt tjeneste tilbud. Spesielt viktig ble det fordi føringen fra kommunens administrasjon var at antall stillinger skulle ned, noe som innebar at man måtte jobbe færre personer på en beboer.

Foto: An Ceann Corr, Flickr (CC-BYSA2.0)

Dermed hadde man både backup ved behov fra andre ansatte i kontakten med beboerne og et fagmiljø å ferdes i. Måten bofellesskapet organiserte arbeidet og tenkte passer ikke for alle. Det er beundrings verdig hva enheten fikk til og samtidig fullt forståelig at enkelte ansatte reserverte seg. Vi kommer ikke nærmere inn på det her. Poenget er at gode tjenester og et godt hjem for beboerne kan sies å forutsette en personalgruppe som har det bra på jobb. De ansatte vi har snakket med i prosjektet ga klart uttrykk for at de følte seg trygge og ivaretatte på jobb. Det ville de kanskje ikke gjort ved manglende opplevelse av backup og dersom de op plevde at deres behov som ansatte ble neglisjert. Som det er belyst i en tidligere artikkel i dette tidsskriftet (Søndenaa, Skogstad, Strømmen og Nonstad 2013), var realiteten at man totalt sett ikke hadde mindre personal til rådighet. Tvert imot samlet man ansatte på et sted. Det nye var at man skulle jobbe 1:1 med bruker. Bruker skulle ha færre folk å forholde seg til.

Avslutning
Alt vi gjør, har visse forutsetninger. Enheten vi har presentert skulle for eksempel være økonomisk besparende. De skulle heller ikke bruke fysisk intervensjon som metode, men satse på at blant annet 1:1kontakten i seg selv reduserte utfordrende atferd. Det betyr ikke at hvem vi er eller det vi utvikler, utelukkende er styrt av forutsetningene. Vi har belyst at samspillet mellom økonomi, juss, fag og ideologi, engasjerte enkelt personer, grundige planleggingsprosesser og personal var sentrale elementer. Neste steg for enheten å utvikle seg videre. Hva skal man fokusere på nå som den utfordrende atferden er mindre dominerende? Er det noen forutsetninger som i dag betyr mindre og hvilke forutsetninger har man med seg fremover?

Avslutningsvis kan man si at mye av de positive resultatene som ble skapt handlet om å respektere annerledeshet. Det handlet om å la utviklingshemmede få beholde eller innta styringen i eget liv. At det er normalt å være unormal når man er unormal og at det å få være seg selv er en betydelig uomtvistelig rettighet. At når man skaper fagmiljø som skal være eksperter på diagnoser, så er det fort gjort at man i stedet for å hjelpe den diagnostiserte, heller rendyrker diagnosen og derav «utviklingshemmer» ytterligere. Sist men ikke minst handler det om at hvis vi ønsker å fokusere på risikobildet i stedet for utviklingsfremmingen så gjør vi bevisst og/eller ubevisst små og store tiltak som faktisk på sikt øker risikoen for utfordrende atferd. Ikke for at noen av de som framviser utfordrende atferd ønsker det, men for at den utfordrende atferden er en naturlig konsekvens av unaturlige konsekvenser skapt av fagfolk som vet bedre enn, i stedet for å forsøke å forstå den enkelte og først og fremst starte der i sin relasjon til den enkelte.

Henvisninger

  • Andersen, B. og P.G. Pettersen (1995). Benchmarking, en praktisk håndbok. Oslo: Tano Forlag
  • Elvegård, K. (2013). Innledningskapittel i Andrew McDonell (2013): Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger. Universitetsforlaget, Oslo
  • Forskrift nr. 1089/2016: Forskrift 6. desember 2011 nr. 1357 om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) kapittel 23A.
  • Kroken, J. (2011): Bruk av tvang og makt – sosialtjenestelovens kap. 4A i praksis. Oslo: Universitetsforlaget.
  • Lorentzen, P. (2011). Ansvar og etikk i miljøarbeid. Unversitetsforlaget, Oslo
  • Lorentzen, P. (2003). Fra tilskuer til deltaker. Samhandling og kommunikasjon med voksne utviklingshemmede. Universitetsforlaget, Oslo.
  • McDonell. A. (2013): Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger. Universitetsforlaget, Oslo
  • Søndenaa, E., J.T. Skogstad, A. Strømmen og K. Nonstad (2013). Vurdering og håndtering av risiko hos personer med utviklingshemming. SorRapport nr 3, 2013
  • Torsteinsen, H. (2012). Lederroller og lederrelasjoner i Torsteinsen (red.) (2012). Resultatkommunen. Reformer og resultater. Universitetsforlaget, Oslo.

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 2/2017. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.