Spise-svelgevansker og diabetes type1

Et habiliteringsforløp med en kvinne med moderat psykisk utviklingshemming.

Personer med psykisk utviklingshemming og dysfagi (spise- svelgevansker) er i større risiko enn andre for å oppleve kvelning og aspirasjon i forbindelse med måltid. Så mange som 40 % av personer med dysfagi lider av hyppige luftveisinfeksjoner, kvelning, oksygenmangel, dehydrering og dårlig ernæringsstatus, og det vurderes som en alvorlig helserisiko assosiert med høy sykelighet og dødelighet. Ved diabetes type 1 er personen avhengig av tilførsel av insulin for å leve, og ved utilfredsstillende behandling er dette en sykdom vedkommende kan dø av.

Tekst: Elin Nøkleby Andreassen, Akershus Universitetssykehus, Avdeling voksenhabilitering

Sammendrag
Personer med psykisk utviklingshemming, spise-svelgevansker og diabetes type 1 er i ernæringsrisiko på flere måter. Litteratur vedrørende effektiv behandling av dysfagi og diabetes hos personer med psykisk utviklingshemming er sparsom. Det fokuseres på opplæring av nærpersoner i konsistenstilpasning, legge til rette for gode ernæringsvalg og medisinadministrering. Artikkelen beskriver en tiltakspakke bestående av utarbeidelse av kostplan, retningslinjer for konsistenstilpasning av mat og bruk av fortykningsmiddel i drikke, prosedyrer for Heimlichs manøver, gjennomføring av måltid, iverksettelse av enkel atferdsavtale og koordinering av medisinrutiner i et habiliteringsforløp. Dette førte til nedgang i feilsvelging ved drikke, fravær av fastsetting av mat, ingen bruk av Heimlichs manøver og et langtidsblodsukker på 8,2.
Stikkord: Dysfagi, diabetes type 1, moderat psykisk utviklingshemming, habilitering.

Et uregulert blodsukker kan over tid føre til utvikling av senskader, inkludert hjerteog karsykdom. Dysfagi og diabetes kan ha alvorlige konsekvenser ved utilfredsstillende behandling, og det stilles krav til kompetanse hos tjenesteytere i både førstelinjetjenesten og i spesialisthelsetjenesten som Voksenhabiliteringen er en del av. Dysfagi har høy insidens og prevalens hos personer med psykisk utviklingshemming (Sheppard, Hochman & Baer, 2014).

I en artikkel ved Gal, Hardal-Nasser & Engel-Yeger (2011) anslås oppimot 80 % av voksne med alvorlig til dyp psykisk utviklingshemming har spiseproblemer. I en studie av Hove (2007) finner man at 64,3 % av en populasjon på 311 personer med psykisk utviklingshemming har en eller flere spiseproblemer i form av å spise for raskt, avvise mat/drikke, overdreven spising, bruke lang tid, tendens til oppkast/gulp og selektivitet. Studien avdekket at prevalens av spiseforstyrrelse er høyere hos personer med moderat til alvorlig utviklingshemming sammenlignet med personer med lett utviklingshemming. I Storbritannia har man gjennomført undersøkelser vedrørende forekomst av episoder med blokkerte luftveier blant personer med utviklingshemming (Guthrie, Lecko, Roddam, 2015). Det er ikke utført tilsvarende undersøkelser i Norge. I en undersøkelse ved Samuels & Chadwick (2006) fant man følgende sikre risikofaktorer for blokkerte luftveier; spisetempo, det å fylle munnen med for mye mat og for tidlig føring av matbolus (massen av mat som dannes i munnen etter tygging) til spiserør. I en review studie (MacRae et al., 2015) finner man at prevalensen for personer med utviklingshemming og diabetes varierer fra 0,4 % til 25 % i 22 studier, og i 7 av studiene finner man signifikant høyere rate hos personer med utviklingshemming enn i normalpopulasjonen. En annen studie (McVilly et al., 2014) konkluderer med at prevalensen er usikker og insidensen ukjent for personer med psykisk utviklingshemming og diabetes, og at det er sparsomt med forskning.

I nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (Helsedirektoratet, 2010), anbefales det at personer i ernæringsrisiko har en individuell ernæringsplan med dokumentasjon av ernæringsstatus, energi – og væskebehov, mat- og drikkeinntak og individrettede tiltak jamfør ernæringstrappen (spisesituasjon, normal kost, tilpasset kost, beriket kost, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring, intravenøs ernæring).

Foto: Martino F., Flickr

Dette krever at ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester har tilstrekkelig kompetanse om ernæring og om hvordan spesielle ernæringsmessige behov skal møtes. Ved litteratursøk på behandling hos voksne med psykisk utviklingshemming, dysfagi og diabetes i databasen Ovid Medline finnes til sammen 11 artikler, hvorav 8 fokuserer på behandling av diabetes og 4 kun på diabetes type 2. Videre er det 3 artikler vedrørende dysfagi. I en artikkel ved Chadwick, Jolliffe & Goldbart (2002) konkluderes det med at man finner få studier som har sett på behandling av dysfagi hos personer med psykisk utviklingshemming. En studie fra Ball et al. (2012) viste at 25 % av voksne med psykisk utviklingshemming fikk konsistenstilpasset drikke. I den samme artikkelen vises det til en studie ved Whelan hvor han fant at kun 50 % av de som fikk konsistenstilpasset drikke fikk riktig konsistens. Studien til Chadwick et al. (2014) konkluderte med at det hadde best effekt om tjenesteyterne trente på riktig konsistens og fikk tilbakemeldinger på det, i tillegg til skriftlig beskrivelser og at de fikk kunnskap om hvorfor det var viktig med konsistenstilpasset drikke.

En studie ved Taggart, Coates & Truesdale-Kennedy (2013) konkluderer med at man vet lite om behandling av diabetes hos psykisk utviklingshemmede da det i liten grad er forsket på det. I en annen studie (Cardol, Rijken, van Schrojenstein Lantmain-de Valk, 2012) fant man at behandlingen utelukkende var rettet mot medisinadministrering av insulin og kontroll av matinntak. Her trekkes det også frem tjenesteyternes dilemma mellom å ivareta personenes helse og respektere den enkeltes autonomi, og at tjenesteyterne hadde begrenset kompetanse på diabetes. Ett behandlingsmål ved diabetes type 1 er langtidsblodsukker (HbA1c) på rundt 7 % (Helsedirektoratet, 2016).

Foto: franchise opportunities, Flickr

I NOU2016:17 legges det stor vekt på brukermedvirkning og den enkeltes ansvar for egen helse. En person med moderat psykisk utviklingshemming har blant annet begrensede ferdigheter hva gjelder evne til egenpleie og vil trenge livslang tilsyn og støtte i det fleste dagligdagse gjøremål (Helsedirektoratet, 2015). Helseforetakene plikter å tilby opplæring til pasienter uavhengig av bakgrunn og funksjonsnivå, men her ligger det fortsatt mangeutfordringer, jamfør NAKU (Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming) sin rapport om Pasientopplæring for personer med utviklingshemming (NAKU, 2017). Holden & Finstad (2010) beskriver metoden atferdsavtaler, som aktuell for personer som ivaretar egen helse dårlig, for eksempel ved dårlig regulert diabetes. Atferdsavtaler er en vitenskapelig dokumentert metode som bygger på frivillighet, og skal i all hovedsak hjelpe personen til å velge hensiktsmessig atferd ved å arrangere forsterkere (Holden & Finstad, 2010).

Habilitering av voksne er et komplekst og sammensatt fagfelt med tverrfaglig innsats for bedring av funksjonsevne, helse og livskvalitet gjennom utredning, diagnostikk, behandling og tiltak. Det arbeides i hovedsak gjennom det lokale bistandsapparatet i kommunen via konsultasjon, råd og veiledning. Denne artikkelen viser et habiliteringsforløp med en kvinne med moderat psykisk utviklingshemming, dysfagi og diabetes type 1 som er i behov av bistand for å minske risiko for kvelning og feilsvelging i måltid og bedre behandlingen av diabetes type 1.

Foto: Joshua Rappeneker, Flickr

METODE
Deltaker og setting

Personen er i 20-årene med sekvele etter behandling av tumor i lillehjernen tidlig i barneårene. Hun er diagnostisert med blant annet moderat psykisk utviklingshemming og diabetes type 1. Inne går hun med rullator, mens på lengre turer ute sitter hun i manuell rullestol. Ett år før henvisning til spesialisthelsetjenesten har hun et uspesifisert hjerneinfarkt og det påvises moderat dysfagi med risiko for aspirasjon (mat/væske kommer ned i luftrøret) og svak spontanhoste. Hun får anbefalinger om å konsistenstilpasse mat og drikke i form av lettyggelig/moset mat, moset/ kvernet konsistens når hun er sliten/syk, fortykning i drikke nivå 2 (vaniljesaus) og behov for tilsyn under alle måltid. Som følge av hjerneinfarktet observeres det noe mer uttalevansker, misforståelser i kommunikasjon, hukommelsesvansker og man er usikre på grad av beslutningskompetanse vedrørende helse og ernæring. Kvinnen bor i egen leilighet med punkttjenester fra Miljøarbeidertjenesten. Hun får tilsyn av nattevakt to ganger per natt, og har trygghetsalarm som hun ikke bruker. Hun er på dagsenter fire dager i uken og har en hjemmedag sammen med primærkontakt ved Miljøarbeidertjenesten. Hun har tett kontakt med pårørende. Hun går til årlige kontroller ved spesialisthelsetjenesten i forhold til sin diabetes og følges av diabetessykepleier og fastlege lokalt. Hun henvises til Voksenhabiliteringen da hun motsetter seg konsistenstilpasninger og oppdeling av mat. Dette fører til episoder med feilsvelging, fastsetting av mat og at nærpersoner må foreta Heimlichs manøver. Videre er tjenesteyterne usikre på hvilken mat hun bør tilbys og hvilke hensyn som skal tas for diabetes, dysfagi og personens egne ønsker om kost. Hun har som følge av dette et svingende blodsukkernivå, det ligger ofte på over 20 og et langtidsblodsukker på 10,2.

Foto: Hedera.baltica, Flickr.

Normativ vurdering
I tråd med «Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid» (Løkke & Salthe, 2012) gjennomføres det en vurdering av kvinnens, pårørendes og tjenesteyternes ønsker og verdier. Kvinnen uttrykker selv at hun ønsker å spise vanlig mat som andre spiser og føler seg utenfor når hun må spise spesialtilpasset kost på dagsenteret. Hun sier ikke selv noe om hvordan hun opplever episodene med feilsvelging og fastsetting av mat. Pårørende uttrykker sterk bekymring ved diabetes, mens tjenesteytere ved Miljøarbeidertjenesten synes å være mer bekymret for fastsetting av mat. Foreløpig normativ vurdering tilsier at man her må iverksette tiltak for å sørge for faglig forsvarlig hjelp og omsorg. Det kan være fare for liv og helse, hun utsetter seg for fare for infeksjoner på grunn av feilsvelging og videre vil en dårlig regulert diabetes kunne føre til alvorlige senskader.

Årsaker/funksjonelle vurderinger
Det gjennomføres 3 strukturerte observasjoner av måltid med fokus på spise-svelgeferdigheter og grad av tilrettelegging ved fysioterapeut og vernepleier ved Voksenhabiliteringen. Videre gjennomføres det kostregistreringer og måltidsregistrering over 14 dager med fokus på inntak av type/ mengde mat/væske og feilsvelging og om det gis veiledning av tjenesteyterne. Det gjennomføres også en preferansekartlegging ved bruk av «Standardisert liste til preferansekartlegging» og journalgjennomgang.

Kartleggingen viser at hun mangler kostplan, spiser ensidig, drikker ensidig og som regel for lite (4,5 dl -1 l per dag). Hun har 4 måltid per dag og bruker i gjennomsnitt 15 minutter på frokost, 1 time på lunsj og middag og 40 minutter på kveldsmat. Hun vurderes å være normalvektig. Tjenesteyterne har ikke en hensiktsmessig prosedyre for når de skal gi hurtigvirkende insulin hvor de gir først ved verdier over 20. Anbefalinger om konsistenstilpasninger er ikke lett tilgjengelig, verken for personen selv eller tjenesteyterne. Det varierer i hvor stor grad man foretar konsistenstilpasning av maten og om hun motsetter seg det. Fortykningsmiddel brukes i drikke, men ikke slik det er anbefalt. Det gis i liten grad veiledning underveis i måltid og den etterfølges kun en gang av 7 tilfeller i registreringsperioden. Det eksisterer ikke prosedyre for måltid som beskriver forberedelser, hvem gjør hva, gjennomføring, veiledning underveis og registreringsrutiner. Man har ingen prosedyre for Heimlichs manøver eller opplæring i å utføre det. Registreringer av feilsvelging i måltid, her definert som hoste i etterkant av inntak av mat/drikke, registreres i 90 % av måltidene og de fleste i forbindelse med inntak av drikke.

Foto: Leonid Mamchenkov, Flickr

Design
Målsetting med behandlingen er at hun spiser og drikker i tråd med anbefalinger, har færre episoder hvor hun setter fast mat og at hun har en godt regulert diabetes med et langtidsblodsukker på mellom 8 og 9. Det er derfor ønskelig å registrere om hun spiser og drikker i tråd med anbefalinger, om det forekommer feilsvelginger i måltid, om det må benyttes Heimlichs manøver og måling av langtidsblodsukker før og etter igangsatt behandling i et AB design.

Reliabilitet og behandlingsintegritet
Målinger av pålitelighet ved registreringer og sjekk på behandlingsintegritet gjennomføres ikke etter planen og man får ingen mål på dette. Målinger av langtidsblodsukker gjennomføres ved blodprøve ved spesialisthelsetjenesten og må kunne sies å være pålitelige data. Det gjennomføres et intervju med pårørende og tjenesteytere ved evaluering av tiltakene hvor man ønsker å få informasjon om de er fornøyde med tiltakene og resultatene.

Prosedyre
I tråd med funn fra kartlegging, empiri og normativ vurdering blir man enige om en tiltakspakke med fokus på utarbeidelse av ernæringsplan, opplæring av nærpersoner i anbefalt konsistens, utarbeidelse av prosedyrer, opplæring av brukeren om diabetes og dysfagi og positiv forsterkning av spising og drikking av anbefalt konsistens og tilpasset ved diabetes, jamfør tabell 1.

Tabell 1.

Man starter med tilbakemelding og gjennomgang av funn med anbefalinger til nærpersoner og en tilpasset tilbakemelding til pasienten med både muntlig, skriftlig og visuell presentasjon av funn. Det etableres en kostplan utfra preferansekartleggingen med oversikt over hva hun bør spise/ drikke til bestemte tidspunkt med utprøving av næringsdrikke i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog. Videre utarbeider man retningslinjer for konsistenstilpasning av mat og bruk av fortykningsmiddel i drikke. Det utarbeides en tilpasset prosedyre for Heimlichs manøver og gjennomføring av måltid med beskrivelse av forberedelser, avklaring av hvem skal gjøre hva til hvilket tidspunkt, veiledning som skal gis underveis og varighet på måltid. Det utarbeides en enkel atferdsavtale med ukentlige avtalemøter hvor det leveres forsterkere utfra preferansekartleggingen ved deltagelse på planmøte, planlegging av ukemeny med visuell presentasjon av valgalternativer, og spising og drikking av anbefalt konsistens. Tiltaket igangsettes først på dagsenteret, før det etter 5 uker iverksettes i regi av Miljøarbeidertjenesten i hjemmet. I forkant av igangsettelse av tiltakene gjennomføres det en workshop med tjenesteytere ved dagsenter og Miljøarbeidertjeneste hvor man gjennomgår utredninger med funn og alle prosedyrene med registreringsrutiner. Det gjennomføres også et eget møte med kvinnen hvor hun får informasjon om hva som skal skje. I tillegg igangsettes det et mer koordinert arbeid mellom endokrinolog i spesialisthelsetjenesten, fastlege, diabetessykepleier, miljøarbeidertjeneste, pårørende og Voksenhabilitering ved klinisk ernæringsfysiolog og vernepleier hvor man blant annet kommer til enighet om en mer hensiktsmessig prosedyre for administrering av hurtigvirkende insulin. Prosedyren endres først til å gi hurtigvirkende ved blodsukkerverdier over 10, over 15, over 20 og over 25, videre til å gi ved målinger mellom 5-10, 10-15, 15-20, 20-25 og 25-30.

Resultater
Gjennomgang av signerte atferdsavtaler på dagsenteret i løpet av 20 uker viser at hun har hatt atferdsavtaler alle ukene med unntak av tre uker hvor hun var syk, det vil si 17 atferdsavtaler. Hun har deltatt på alle avtalte møter, valgt ukemeny hver uke, spist avtalt konsistenstilpasset mat og gjennomført alle blodsukkermålinger. Ved intervju av tjenesteytere informeres det om at kvinnen selv spontant kommenterer cirka 2 uker etter oppstart at det er lettere å spise moset mat, hun liker avtaleskjemaene og hun begynner å bruke fortykningsmiddel også i brus på eget initiativ. Ved dagsenteret er de fornøyde med resultatene ved at man opplever at hun hoster mindre og ikke setter fast mat i måltidene. Tjenesteytere i Miljøarbeidertjenesten er også fornøyde med resultatene, men de opplever noe diskusjon med kvinnen vedrørende mosing/oppdeling av mat. Pårørende gir uttrykk for at de er fornøyde med tiltakene, spesielt med at hun spiser mer mosede grønnsaker. Registrering av feilsvelging ved drikke (figur 1), bruk av Heimlichs manøver (figur 2) og måling av langtidsblodsukker (figur 3) viser også en bedring.

Diskusjon
I artikkelen beskrives en kvinne med moderat psykisk utviklingshemming, dysfagi og diabetes type 1 som er i behov av bistand for å minske risiko for kvelning og aspirasjon i måltid og bedre behandlingen av diabetes type 1. Resultatene viser en reduksjon i antall feilsvelginger ved drikke hvor det før tiltak var en variasjon på 12 – 31 ganger per måltid, til etter tiltak med en variasjon på 1 - 3 ganger per måltid. Det har ikke forekommet fastsetting av mat noe som vises i graf 2 hvor Heimlichs manøver ikke er blitt iverksatt etter oppstart av tiltakene høst 2015. Langtidsblodsukkeret har hatt en nedgang fra 10,2 før tiltak til 8,2 cirka 1 år etter. Langtidsblodsukkeret ligger nå innenfor målområdet 8-9.

Data som presenteres tilfredsstiller ikke krav til pålitelighet og gyldighet da man ikke har fått gjennomført pålitelighetsmålinger og sjekk av behandlingsintegritet. En tydelig nedgang i registrerte feilsvelginger per måltid før og etter tiltak, tyder på at tiltakene har hatt effekt, men at det er vanskelig å anslå det helt eksakt. Måling av langtidsblodsukker indikerer at tiltakspakken har hatt effekt, men vi kan ikke trekke ut hvilke enkeltelementer som har gitt denne effekten. Det anses som vesentlig at det ble utarbeidet prosedyrer i forkant og gjennomgått grundig i forkant med tjenesteyterne blant annet før iverksettelse av atferdsavtale. Dette er i tråd med god ernæringspraksis slik det beskrives i nasjonale faglige retningslinjer og jamfør studie til Chadwick et al. (2014).

Funn fra kartleggingen tydet også på at verken kvinnen eller hennes tjenesteytere hadde tilstrekkelig kompetanse om dysfagi og ernæring, noe som har bedret seg gjennom habiliteringsforløpet.

Atferdsavtalen var viktig i forhold til at hun kunne akseptere konsistenstilpasninger, noe hun hadde motsatt seg før man startet tiltaket. Det kan antas at grad av inngripen opplevdes mindre hos kvinnen ved å gjennomføre konsistenstilpasninger på denne måten. Det vurderes også som viktig at tiltaket ble iverksatt på dagsenteret i første omgang hvor det var en mindre personalgruppe og på en annen arena enn hjemme. Tjenesteyterne ved Miljøarbeidertjenesten opplevde mer diskusjon i forhold til oppdeling av mat, noe som kan ha sammenheng med at dette ble gjennomført i hjemmet hennes og med langt flere forskjellige ansatte som kan være risiko for behandlingsintegritet og lik praksis. Habilitering er komplekst og denne saken viser også at det kan være utfordrende å sørge for pålitelig og valid datainnsamling, når dette skal gjøres av tjenesteytere ved to forskjellige arenaer som man ikke har daglig veiledning med. Saken har også vist at det er et behov for økt fokus på kompetanse rundt ernæring med vekt på spise- svelgevansker og håndtering av  diabetes type 1 hos personer med psykiskutviklingshemming.

Referanser

  • Ball, S. L., Tanter, S. G., Redley, M., Proctor, C.-A., Byre, K., Clare, I. C. H., Holland, A. J., (2012). The extent and nature of need for mealtime support among adults with intellectual disabilities. Journal of intellectual disability research, 56, 382 – 401.
  • Cardol. M., Rijken, M., van Schrojenstein Lantmain-de Valk, H., (2012). Attitudes and dilemmas of caregivers supporting people with intellectual disabilities who have diabetes. Patient Education and Counseling, 87, 383–388
  • Chadwick, D. D:, Jolliffe, J., Goldbart, J. (2002). Carer knowledge of dysphagia management strategies. International journal of language & communication disorders, 37, 345–357.
  • Chadwick D. D., Stubbs J., Fovargue S., Anderson D., Stacey G., Tye S. (2014). Training support staff to modify fluids to appropriate safe consistencies for adults with intellectual disabilities and dysphagia: an efficacy study. Journal of intellectual disability Research, 58, 84–98
  • Gal, E., Hardal-Nasser, R., Engel-Yeger, B. (2011). The relationship between severity of eating problems and intellectual developmental deficit level. Research in developmental disabilities, 32, 1464–1469)
  • Guthrie, S., Lecko, C., Roddam, H. (2015). Care staff perceptions of choking incidents: what details are reported. Journal of applied research in intellectual disabilities, 28, 121–132.
  • Hemsley, B., Balandin, S., Shepperd, J. J., Georgiou, A., Hill, S. (2015). A call for dysphagia-related safety incident research in people with developmental disabilities. Journal of intellectual & developmental disability, 40, 99–103.
  • Holden, B., Finstad, J. (red.) (2010). Atferdsavtaler. Et hjelpemiddel for å velge hensiktsmessig atferd. Gyldendal Norsk Forlag.
  • Hove, O. (2007). Survey on dysfunctional eating behavior in adult persons with intellectual disability living in the community. Research in developmental disabilities, 28, 1–8.
  • Helsedirektoratet (2010). Nasjonal faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Bestillingsnummer IS–1580. Oslo: Helsedirektoratet.
  • Helsedirektoratet (2012). Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Bestillingsnummer IS–1972. Oslo: Helsedirektoratet.
  • Helsedirektoratet (2015). ICD–10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer 2015. Bestillingsnummer IS-2277. Oslo:
  • Helsedirektoratet. Helsedirektoratet (2016). Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Oslo: Helsedirektoratet.
  • Løkke, J. A., Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 39, 17–32.
  • MacRae, S., Brown, M., Karatzias, T., Taggart, L, Truesdale-Kennedy, M., Walley, R., Sierka, A., Nortway, R., Carey, M., Davies, M. (2015). Diabetes in people with intellectual disabilities: A systematic review of the literature. Research in developmental disabilities, 47, 352–374.
  • McVilly, K., McGillivray, J., Curtis, A., Lehmann, J., Morrish, L., Speight, J. (2014). Diabetes in people with an intellectual disability: a systematic review of prevalence, incidence and impact. Diabetic medicine, 31, 897–904.
  • NAKU (2017). Pasientopplæring for personer med utviklingshemming. Rapport. Trondheim: NAKU
  • Norges offentlige utredninger (2016). På lik linje – Åtte løft for å realisere grunnleggende rettigheter for personer med utviklingshemming (NOU2016:17). Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon, Informasjonsforvaltning.
  • Samuels, R., Chadwick, D.D. (2006). Predictors of asphyxiation risk in adults with intellectual disabilities and dysphagia. Journal of intellectual disability research, 50, 362–370.
  • Sheppard, J. J., Hochman, R., Baer, C. (2014). The Dysphagia disorder survey: validation of an assessment for swallowing and feeding function in developmental disability. Research in developmental disabilities, 35, 929–942
  • Taggart, L., Coates, V., Truesdale-Kenedy, M. (2013). Management and quality indicators of diabetes mellitus in people with intellectual disabilities. Journal of intellectual disability research, 63, 1152–1163.

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 4/2017. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.