Lavaffektiv tilnærming

Fysiologisk aktivering kan utløse stress og igjen forklare utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming og autismespekterforstyrrelser
Foto: Michael Pardo, Flickr (Public domain)

Tekst:
Lene Heimdal Vestbø, Stavanger kommune
Andreas Idarson Sirevåg, Helse Stavanger HF

Bruken av tvang i det norske helsevesenet er stadig oppe til debatt og det stilles strenge krav til faglig forankrede tilnærminger overfor mottakere av helsetjenester.
Det er ulike syn på hva som kan ligge bak utfordrende atferd og vi vil her ta utgangspunkt i et perspektiv som bygger på fysiologisk aktivering. Det er forskjellige metoder og tilnærminger som kan være med å regulere den fysiologiske aktiveringen slik som lavaffektiv tilnærming, mer forutsigbare stimuli, kognitiv atferdsterapi, fysisk aktivitet, tilrettelegging av boforhold og miljømessige faktorer.

Althaus et al (2000); Hirstein et al (2001) foreslår at personer med autisme spekterforstyrrelser (ASF) har en annen behandling av informasjon enn den generelle befolkningen og vil i større grad ha svingninger i den fysiologiske aktiveringen. Dette går ut på hvordan personer med ASF tolker og behandler sanseinntrykk. Brukergrupper med flere diagnoser stiller krav til videre forskning for å takle utfordringer som oppstår av at personer har flere diagnoser. Dernest kreves det at tilnærminger tar hensyn til individets forutsetninger og legger til rette for disse.

I denne artikkelen ønsker vi å se på hvilken betydning fysiologisk aktivering har på personer med ASF og utviklingshemming og hvilken effekt det kan ha for utfordrende atferd.

Fysiologisk aktivering
Aktivering er relatert til prosessering av informasjon og at uforutsigbare stimuli kan lede til økt aktivering. Det er to grader av aktivering, hyperaktivering og hypoaktivering. Hyperaktivering vil si at en er svært mottakelig for sansestimuli, mens hypoaktivering vil si at en er lite mottakelig for sansestimuli. Uregulert aktivering kan være med på å gjøre at en person presterer dårligere (McDonnell 2013).

Utfordrende atferd og håndtering av sansestimuli
Personer med utviklingshemming og ASF er ofte avhengige av faste rutiner og en god struktur i hverdagen som bidrar til trygghet og forutsigbarhet. Hvis en person blir møtt med for mange regler og krav, kan det utløse utfordrende atferd. Det kan bli slitsomt og mye å forholde seg til. Hvordan tjenesteytere samhandler med tjenestemottaker kan være årsak til utfordrende atferd (Helsedirektoratet 2015).

Studier av Kern et al (2004); Baranek et al (2006) Cheung og Siu (2009) har funnet at personer med ASF har vanskelig med å filtrere lyder, er mer følsomme for berøring og smaks/ luktesans. Samtidig som den sensoriske profilen er forskjellig fra den hos den generelle befolkningen. Personer med ASF kan få for mange inntrykk på en gang og det kan bli for mye sensorisk informasjon å behandle. Dette kan resultere i at sanseinntrykk blir ignorert eller at en ikke har mulighet til å gjøre noe med dem. Hvordan håndtering en av sansestimuli foregår avhenger av miljømessige faktorer som mengde, boforhold, grad av fysiologisk aktivering med videre (McDonnell m.fl. 2014).

En hypotese er at reduksjon av generell fysiologisk aktivering vil kunne redusere utfordrende atferd. Jo mer uforutsigbare sanseinntrykk eller stimuli, jo høyere grad av aktivering vil forekomme, noe som burde lede til høyere frekvens av utfordrende atferd. Ekstreme former for hyperaktivitet vil lede til redusert oppmerk som het på stimuli utenfra. Personen får en type «overbelastning» som gjør at hjernen ikke klarer å behandle alle inntrykk og leder til en «shutdown» der en ikke er mottakelig for mer inntrykk. Personer med ASF som har regelmessig utfordrende atferd og er sensitive for sansestimuli viser høye nivåer eller ekstremt varierende nivåer av fysiologisk aktivering (McDonnell m.fl. 2014.). Dersom utfordrende atferd er opprettholdt av en forhøyet tilstand av fysiologisk aktivering, burde reduksjon av denne føre til en reduksjon av utfordrende atferd, i det minste i et kort tidsperspektiv.

Lavaffektive tilnærminger er bygget på strategier for å håndtere slike situasjoner jf. McDonnell sine fire komponenter. Reduksjon av krav er en essensiell del av tilnærmingen og kan være effektiv til reduksjon av aggressiv atferd. Dernest burde reduksjon av krav gjøre at personen får mindre sanseinntrykk å behandle og dermed redusere sjansen for hyperaktivering (Ibid.).

Lavaffektiv tilnærming
Lavaffektiv tilnærming skal være et alternativ til bruk av makt og tvang og er dermed mindre inngripende. Tilnær mingen bidrar til kvalitetssikring i møtet med utfordrende atferd med fokus på å gi rom, tid og å dempe stress hos tjenestemottaker og ikke minst tjenesteyter (McDonnell 2013). Tilnærmingen bygger på McDonnell sine fire komponenter:

  1. Redusere krav fra tjenesteyter for å redusere potensielle konflikter rundt et individ.
  2. Unngåelse av aktiverings triggere som øyekontakt, berøring og for eksempel å ta bort utenforstående fra en situasjon.
  3. Unngå nonverbal kommunikasjon som kan lede til konflikt. Eksempelvis en aggressiv kroppsholdning.
  4. Utfordre tjenesteyteres tankegang om kortsiktig håndtering av utfordrende atferd (Ibid.).

Et eksempel på bruk av lavaffektiv tilnærming
Vi fikk tilgang til resultater i et bofellesskap hvor det ble jobbet etter lavaffektiv tilnærming hos en tjenestemottaker med utviklingshemming og ASF. Denne personen hadde en historie med mye utfordrende atferd som selvskading og utagering. Han var fysisk sterk og kunne gå til angrep mot personalet hvis han for eksempel ble hindret i å selvskade. Dette førte videre til en god del bruk av tvang for å forhindre skade på han og tjenesteytere. Boligen satte fokus på lavaffektiv tilnærming i arbeidet mot tjenestemottaker, i et ønske om å møte han på en mindre inngripende måte samt å redusere bruken av tvang. De benyttet seg blant annet av å senke krav, avledningsstrategier og bevissthet overfor tjenesteyteres atferd som kunne trigge utfordrende atferd (stemmebruk, plassering og kroppsspråk). De kjente tjenestemottaker godt og klarte stort sett å forutse kroppslige signaler og atferd som stod i fare for å eskalere til utagering og/ eller selvskading.

Grafen viser til tvang brukt i rundt et halvt års tid. Bruk av tvang har gått opp og ned i perioder i løpet av dette halvåret. Trendlinjen viser tydelig at bruk av tvang har blitt redusert.

Klikk på grafen for å forstørre.

Forebyggingsstrategier
Fysisk trening kan ha en positiv effekt på reduksjon av fysiologisk aktivering. En studie av McGimsey og Favell (1988), på 10 personer med utviklingshemming som var svært aggressive og hyperaktive, viste at 8 av 10 som hadde to daglige perioder med jogging og andre anstrengende aktiviteter, hadde reduserte mengder med utfordrende atferd.

Fysisk aktivitet er assosiert med en omfattende nedgang i utfordrende atferd, i tillegg finnes det positive bieffekter som bedring i fysisk og psykisk helse. Det kan se ut som at fysisk aktivitet flere ganger om dagen kan ha en større effekt enn en gang om dagen og fysisk aktivitet noen få dager i uka (OggGroenendaal et al 2014). Carraro og Gobbi (2014) undersøkte om fysisk aktivitet kunne redusere depresjonssymptomer for mennesker med utviklingshemming. Gruppen som gjennomførte fysisk aktivitet hadde reduserte symptomer sammenlignet med kontrollgruppen. Resultatene støtter opp under at fysisk aktivitet kan bedre selvfølelsen for mennesker med utviklingshemming. Sowa og Meulenbroek (2012) sin gjennomgang av studier på effekten av fysisk aktivitet for mennesker med ASF viste betydelig positiv endring i sosialeog motoriske ferdigheter. Individuell trening hadde større effekt enn gruppetrening.

Avslapningsteknikker har grobunn i resultater fra forskning, og er verktøy som kan brukes til å redusere fysiologisk aktivering og avlaste noe av behovet til sanseprosessering. Teknikker basert på kognitiv atferdsterapi har også blitt anbefalt for personer med utviklingshemming. I en studie fra 2011 av Singh, ble det vist at voksne personer med ASF har mulighet for lære og dra nytte av strategier basert på mindfulness for bedre å kunne håndtere sin aggressive atferd. På denne måten kan de klare å flytte fokus fra eventuelle triggere som tidligere har fremprovosert aggresjon (Singh m.fl. 2011).

Foto: Beth Phifer, Flickr (CC-BY2.0)

Diskusjon
Forskning og hypoteser presentert tyder på at fysiologisk aktivering kan være viktige faktorer for både å forklare og finne strategier for å redusere utfordrende atferd. Hvordan en persons indre aktivering er, har stor betydning for hvordan verden vil oppfattes. Det stilles krav til personer som jobber med personer med ASF at de tar hensyn til hvor aktivert personen er og tilpasser hverdagen deretter. Dernest må en bruke strategier og tilnærminger som har effekt i reduksjonen av fysiologisk aktivering. Strategiene og tilnærmingene må oppdateres ettersom flere studier gjennom føres slik at en sikrer faglig forsvarlighet.

Lavaffektiv tilnærming er en måte å tenke og jobbe på. Den utfordrer tjenesteytere til å reflektere rundt egen praksis, forforståelse og holdninger. Refleksjonen skal bidra til selvutvikling som igjen kan øke forståelsen for tjenestemottaker og bakgrunn for den utfordrende atferden. Hvordan tjenesteytere oppfatter eller tenker om en tjenestemottaker kan påvirke deres yrkesutøvelse. Den som jobber med en tjenestemottaker som utagerer kan fort bli låst fast i at personen er «vanskelig», «umulig å ha med å gjøre» og lignende antagelser. Hvis tjenesteyter misforstår atferden og tror at det skyldes et ønske om oppmerksomhet eller at det er en form for unngåelsesatferd, kan tjenesteyter reagere med sinne og avvisning (Tetzchner 2003). Slike reaksjoner eller følelser kan komme til uttrykk i kroppsspråk og virke truende eller negativt. Ved en slik innstilling kan tjenesteyteren sette seg i «pekefinger»/ «sjefsrollen», noe som kan øke forskjellen i maktforholdet, samt være skadelig for relasjonen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Tjenestemottakeren kan føle seg kontrollert, styrt og bestemt over, noe som kan resultere i utfordrende atferd (Helsedirektoratet 2015). Slike antagelser skal den lavaffektive tilnærmingen bidra til å utfordre.

Situasjoner med utagering kan gjøre tjenesteytere usikre og stresset, og det kan bli vanskelig å følge «manus». Å jobbe etter en metode kan medvirke til at personalgruppa jobber mer likt og strukturert i praksis. Dette kan igjen føre til at tjenestemottaker opplever mer forutsigbarhet i hverdagen som kan gi økt trygghet, som igjen kan resultere i mindre utfordrende atferd (McDonnell 2013). Noen av føringene helsedirektoratet vektlegger i rundskrivet om makt og tvang (IS10/ 2015), samsvarer med McDonnells prinsipper i møtet med utfordrende atferd. Flere av fellesnevnerne er tjenesteyters framtoning og hvordan tjenestemottaker blir møtt. Den lavaffektive tilnærmingen skal ivareta individet på en verdig måte ved for eksempel senke krav og forventninger og ta utgangspunkt i hva tjenestemottaker mestrer i en gitt situasjon.

Foto: Roman Cherednychenko, Flickr (CC-BY2.0)

Hvis en person er overbelastet med sensorisk informasjon er det vanskelig eller umulig å ta imot beskjeder (sanseinntrykk) og det vil da være mot sin hensikt å stå i et krav. For å hindre eskalering, selvskading eller angrep på tjenesteytere, kan tjenesteytere trekke seg ut, redusere krav eller benytte seg av en avledningsstrategi. Videre tar tjenesteyter hensyn til tjenestemottakerens dagsform og tilrettelegger etter denne. Dette bidrar til redusering av stress hos begge parter. Man har da også en bedre forutsetning for å samhandle etter en kort tid, da tjenestemottaker er mer rolig (McDonnell 2013).

En av fallgruvene ved den lavaffektive tilnærmingen er at tjenesteyter kan stå i fare for å forsterke uønsket atferd. Det kan eksempelvis oppstå i situasjoner hvor tjeneste mottaker ønsker å unnslippe et krav, og tjenesteyter gir slipp på kravet på bakgrunn av at han/hun oppfatter individet som overbelastet og ikke i stand til å håndtere situasjonen eller det gjeldene kravet.

Det positive med lavaffektiv tilnærming er derimot at det er en tilnærming som skal bidra til å tilrettelegge på forhånd, håndtere under krise og evaluere i ettertid gjennom refleksiv praksis. Målet er ikke i første omgang å endre atferd, men å håndtere den utfordrende atferden.

Tilnærmingen skal være et alternativ til bruk av makt og tvang, ved bruk av minst mulig inngripende metoder. Den vektlegger det iboende menneskeverdet og tar utgangspunkt i tjenestemottakers forutsetninger (McDonnell 2013). Dette kan bidra til å møte tjenestemottaker på en respektfull og verdig måte. Samtidig så svarer tilnærmingen på den stadige etterspørselen etter andre faglig forankrede metoder som skal være prøvd ut før bruk av makt og tvang.

Avslutning
Kognitiv atferdsterapi, mindfulness og høy fysisk aktivitet er eksempler på strategier som både er med på å redusere den indre aktiveringen, samt øke «toleransen». Hvordan boforhold er tilrettelagt later også til å ha betydning og må tilpasses den enkelt etter hvilke sanser som er spesielt sensitive. Videre at det legges til rette for at personer ikke blir presentert for flere stimuli enn det har forutsetninger for å håndtere, og på den måten redusere stress.

Lavaffektiv tilnærming kan redusere bruk av makt og tvang og er en verdig og respektfull tilnærming. Samtidig er dens ultimate mål å forbedre og oppnå en bedre livskvalitet for tjenestemottaker. Det grunn leggende menneskesynet i den lavaffektive tilnærmingen samsvarer med de holdninger og verdier som ligger til grunn i gjeldene lovverk og yrkesetiske retningslinjer. Derimot kan et problem med den lavaffektive tilnærmingen være a den kan bidra til å forsterke uønsket atferd hos en person. Den lavaffektive tilnærmingen fremstår som effektiv, men det er behov for mer forskning for å validere effek tivitet en. Det er blant annet behov for mer systematisk forskning på effekten av lavaffektiv tilnærming, samt større studier på effekten av regulering av fysiologisk aktivering for personer med ASF og utviklings hemming. Forskningen hittil har vært rettet mot ASF eller utviklingshemming og det hadde vært nyttig med bredere forskning med tanke på generalitet.


 

Foto: x1klima, Flickr (CC-BYND2.0)

Referanseliste

  • Althaus, M. et al. (2000). Autonomic Response Patterns Observed during the Performance of an attention Demanding Task in two groups of Children with AutisticType Difficulties in Social Adjustment. Psychophysiology. 41(6): 893904. DOI: 10.1111/j.14698986.2004.00252. x
  • Baranek, G. T., David, F. J., Poe, M. D., Stone, W. L., & Watson, L. R. (2006). Sensory Experiences Questionnaire: Discriminating sensory features in young children with Autism, Developmental Delays, and Typical Development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 47(6): 591601. DOI: 10.1111/j.14697610.2005.01546. x
  • Carrao, A., Gobbi, E. (2014). Exercise Intervention to Reduce Depressive Symptoms in Adults With Intellectual Disabilities. Perceptual and motor skills. 119(1): 15. DOI: 10.2466/06.15. PMS.119c17z4
  • Cheung, P. P. P., & Siu, A. M. H. (2009). A comparison of patterns of sensory processing in children with and without developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities, 30(6): 1468–1480. DOI:10.1016/j. ridd.2009.07.009
  • Helsedirektoratet (2015) Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helseog omsorgstjenester kapittel 9. Oslo.
  • Hirstein, W., Iversen, P, & Ramachandran, V. S. (2001). Autonomic Responses of Autistic Children to People and Objects. Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences. 268(1479): 18831888. DOI: 10.1098/ rspb.2001.1724
  • Kern, J. K., Trivedi, M. H., Garver, C. R., Grannemann, B. D., Andrews, A. A., Savla, J. S., Johnson, D. G., Mehta, J. A., & Schroeder, J. L. (2006). The Pattern of Sensory Processing Abnormalities in Autism. Autism. 10(5): 480494. DOI: 10.1177/1362361306066564
  • McGimsey, J. F., & Favell, J. E. (1988). The Effects of Increased Physical Activity on Disruptive Behaviour in Retarded Persons. Journal of Autism and Developmental Disorders. 18(2): 167179. DOI: 10.1007/BF02211944
  • McDonnell, A, A. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger. Oslo: universitetsforlaget.
  • McDonnell, A, A., McCreadie, M., Mills, R., Anker, R., Hayden, J. (2014). The role of physiological arousal in the management of challenging behaviours in individuals with autistic specter disorder. Research in Developmental Disabilities. 36: 311322. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.09.012
  • Singh, N.N., Lancioni, G.E., Manikam, R., Winton, A.S.W., Singh, A.N.A., Singh, J., Singh, A.D.A. (2011). A mindfullnessbased strategy for selfmanagement of aggressive behavior in adolecents with autism. Reseach in autism spectrum disorder. 5(3): 11531158. DOI: 10.1177/0145445507300924
  • Singh, N.N., Lancioni, G.E., Winton, A.S.W., Molina, E.J., Sage, M., Brown, S., Groeneweg, J. (2004). Effects of Snoezelen room, Activities of Daily Living skills training, and Vocational skills training on aggression and selfinjury by adults with mental retardation and mental illness. Research in Developmental Disabilities. 25(3): 285293. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2003.08.003
  • Sowa, M., Meulenbroek, R. (2012). Effects of physical exercise on Autism Spectrum Disorders: A metaanalysis. Research in Autism Spectrum Disorders. 6(1):4657. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rasd.2011.09.001
  • Ogg-Groenendaal,Hermans, H, Claessens B. (2014). A systematic review on the effect of exercise interventions on challenging behavior for people with intellectual disabilites. Research in Developmental Disabilities. 35(7): 15071518. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ridd.2014.04.003
  • Owren, T. og Linde, S. (2011). Vernepleiefaglig teori og praksis –sosialfaglige perspektiv. Oslo: Universitetsforlaget.
  • Tetzchner, S.T. (2003). Utfordrende atferd hos mennesker med lærehemning. Betydningen av kommunikasjon, boforhold og tjenester. Gyldendal Norsk forlas AS.

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 6/2017. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.