Det er blant annet nevnt at det for personer med utviklingshemning gjelder særlige forsiktighetsregler når det gjelder preparatvalg, dosering, og vaktsomhet for bivirkninger.
To avsnitt omhandler utviklingshemning spesielt:
13.13.5.5 Behandling av personer med psykisk utviklingshemming
Før behandling med legemidler iverksettes, bør det foretas farmakogenetisk analyse av CYP-450-systemet med tanke på eventuelle mutasjoner som virker inn på legemiddelmetabolismen. Dette vil ofte begrense valgmulighetene noe, samt forhindre unødvendig utprøving av legemidler som åpenbart er uhensiktsmessige.
Ved oppstart med legemidler bør doseringen trappes langsomt opp. Opptrappingen bør stoppes på så lav dose som mulig. Fordi disse pasientene ofte ikke selv klarer å rapportere om opplevd effekt av legemidler, må virkninger og bivirkninger følges nøye av personer med inngående kjennskap til den enkelte pasient. Serumkonsentrasjon bør av den grunn også måles regelmessig. Personer med hjerneorganiske avvik kan ha lavere terskel for sentralnervøse bivirkninger av legemidler, spesielt gjelder dette antipsykotika, antiepileptika og benzodiazepiner.
Personer med utviklingshemming har allerede svakere kognitive evner enn befolkningen generelt. Ved behandling med antipsykotika kan slike evner svekkes og mange kan bli så sløve og trette at det oppleves plagsomt. Spesielt kan det være risiko for dette ved bruk av 1. generasjonshøydosepreparater. Personer med utviklingshemming kan også ha andre sykdommer og vansker det må tas hensyn til, for eksempel metabolske sykdommer. Epilepsi er også hyppig forekommende i gruppen, og estimater antyder en forekomst på 30 % blant personer med utviklingshemming. Det er da spesielt viktig å ta hensyn til mulige legemiddelinteraksjoner.
Det er et stort forbruk av antipsykotika blant personer med utviklingshemming som gruppe, ofte uten at de har en diagnostisert psykoselidelse. Det er viktig å unngå å behandle atferdsvansker eller uro/utagering med antipsykotika uten først å ha foretatt grundig somatisk og psykiatrisk differensialdiagnostikk med tanke på for eksempel fordøyelsesvansker, urinveisinfeksjoner, tannsmerter, angst, depresjon og så videre.
Når det gjelder pasienter med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/autismespekterforstyrrelser, gjelder mange av de samme anbefalingene som for personer med utviklingshemming. De ser imidlertid ut til å være enda mer sårbare for bivirkninger. I USA er Risperidon anbefalt til bruk mot atferdsvansker hos denne gruppen. Mange kan også ha ubalanse i melatoninstoffskiftet og har nytte av melatonin mot søvnforstyrrelser.
17.2 Personer med psykisk utviklingshemming
Likeverdige helsetjenester til personer med utviklingshemming er et uttalt mål, både i ”Opptrappingsplanen for psykisk helse” (485) og andre steder (se for eksempel Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2010 (486)). Likevel er tilbudet til denne pasientgruppen svært mangelfullt (485;486). Mennesker med lett utviklingshemming og psykiske lidelser skal i utgangspunktet behandles i det ordinære psykiske helsevernet, mens det anbefales at mennesker med moderat utviklingshemming eller mer blir behandlet i spesialiserte enheter (433;486).
Det krever stor generell kunnskap om utviklingshemming for å utrede, behandle og følge opp psykoselidelser hos personer med utviklingshemming (487). Det er flere forhold som kompliserer dette utredningsarbeidet (162). Blant annet kan det være en betydelig symptomoverlapping mellom psykisk utviklingshemming og psykose. Slik diagnostisk overskygging kan i møte med psykisk helsevern føre til at mange mennesker med utviklingshemming får alle sine vansker forklart med utviklingshemmingen, noe som innebærer at personer med utviklingshemming og psykose ikke får korrekt diagnose.
Mennesker med utviklingshemming kan ofte ha atypiske og særegne symptomer på psykose, for eksempel kan det kliniske bildet domineres av utstrakt atferdsmessig disorganisering, agitasjon, uro, aggresjon, selvskading og andre stress-symptomer. En kan også se atferdsekvivalenter til negative symptomer. De fleste mennesker med utviklingshemming har språk- og kommunikasjonsvansker, som medfører at en tradisjonell utredning, der pasienten svarer på spørsmål om sine symptomer, ikke lar seg gjennomføre. Utredningen blir da i større grad avhengig av atferdsobservasjoner over tid. Inngående kunnskap om den enkeltes fungeringsnivå før psykosedebut er helt avgjørende og må kartlegges grundig for hver enkelt pasients enkeltferdigheter, slik at en kommer fram til hva som har endret seg og hvilke av pasientens vansker som ikke kan forklares med utviklingshemmingen.
De vanlige diagnostiske kriteriene er ikke tilpasset mennesker med utviklingshemming, og det er derfor utarbeidet tilpassede versjoner av både ICD-10, kalt DC-LD (Diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learning disabilities/mental disorders) (488), og DSM-IV, kalt DM-ID (Diagnostic Manual – Intellectual Disability)(489). Det finnes også utredningsverktøy som er spesielt utviklet for psykiatrisk utredning av mennesker med utviklingshemming (for en gjennomgang, se Eknes et al., 2008 (162)).
Av grunnene som er listet ovenfor, er også differensialdiagnostikk mellom ulike typer psykoselidelser hos mennesker med utviklingshemming en vanskelig oppgave. Det finnes i dag spesialiserte døgnavdelinger og ambulante team flere steder i landet som arbeider med denne typen problemstillinger. Spesielt er det utfordringer knyttet til å skille mellom schizofreni, psykose ved stemningslidelse og andre psykoselidelser. Det er også store utfordringer knyttet til å skille mellom reelle psykoser og andre typer psykiske vansker og atferdsvansker som kan få et psykoseliknende uttrykk på grunn av disse pasientenes i utgangspunktet lave fungeringsnivå.
I behandling av disse pasientene er det nødvendig å ha inngående kunnskap om, og ta hensyn til, utviklingsnivået til den enkelte pasient. Mange av de samme behandlingstilnærmingene som benyttes for andre pasienter, kan også brukes til denne gruppen i en tilpasset form. Ved legemiddelbehandling bør det utvises varsomhet. Klinisk erfaring tyder på at det er overhyppighet av atypisk legemiddelnedbryting i denne gruppen. Som for andre grupper bør det være samsvar mellom psykiatrisk diagnose og legemiddelbehandling. Ulike typer samtalebehandling kan være virksomme, men mer innsiktsrettet behandling er sjelden aktuelt. Det er forøvrig viktig å merke seg at personer med utviklingshemming ofte har store sprik innad i sin fungeringsprofil, og at det derfor ikke er mulig å generalisere en persons utviklings- og fungeringsnivå ut fra enkeltferdigheter.
Fungeringsfall i forbindelse med debuterende psykoselidelse vil alltid være relativt. Mange mennesker med utviklingshemming trenger i utgangspunktet mye hjelp og støtte i hverdagen og bor derfor i bemannede, kommunale boliger. Dette hjelpebehovet blir ofte større ved psykoseproblematikk (487). Det har vist seg helt sentralt for bedring på sikt at hjelp og støtte fra kommunale omsorgstjenester tilpasses den enkelte pasients psykiske tilstand, med større omsorgsinnsats i dårlige perioder. Noen vil også kunne trenge sykehusinnleggelser, for eksempel i en spesialisert døgnenhet. Pasienter med moderat utviklingshemming eller mer har som oftest lite utbytte av opphold i vanlige, psykiatriske avdelinger, der personalet har lite kunnskap om utviklingshemming. Tilpasses derimot kommunikasjonens innhold og form til pasientens utviklingsnivå og symptomtrykk, ser en effekt av psykososial behandling også hos denne gruppen. De ser ut til å ha utbytte av de samme egenskapene ved samhandling med hjelpere som andre med psykoselidelser, så lenge denne foregår i en tilpasset form (490;491).
Personer med utviklingshemming og psykose behandles i utgangspunktet som andre med psykose, men det er viktige hensyn som må tas når det gjelder valg av legemiddel, se kapittel 13.13.5.5.
Vedrørende utviklingshemning og autisme: Helsedirektoratet har rekruttert følgende ressurspersoner fra Psykiatrisk avdeling for personer med utviklingshemning og autisme til å bistå i utarbeidingen av disse retningslinjene:
Overlege Siv Helene Høidal, forsker ph.d Trine Lise Bakken og psykolog Arvid Nicolai Kildahl