Døgnbehandling i en regional seksjon for personer med utviklingshemming / autisme og psykiske vansker i Oslo universitetssykehus

I denne artikkelen beskrives døgnbehandling til ungdom og voksne i en regional psykiatrisk seksjon for pasienter med utviklingshemming ved Oslo universitetssykehus. Pasientene kommer fra hele Helse Sør-Øst. Regional seksjon psykiatri, utviklingshemming/autisme (PUA) er en enhet innenfor spesialisthelsetjenesten hvor den lokale spesialisthelsetjenesten kan søke inn pasienter til døgnopphold eller poliklinikk. PUA er lokalisert på Dikemark utenfor Asker.
Foto: SandyJo Kelly, Flickr (CC: BY 2.0)

Tekst:
Espen Arnfinn Winther Matre, vernepleierspesialist, Regional seksjon psykiatri, utviklingshemming/autisme, Oslo universitetssykehus
Maria Hagen Engebretsen, Psykiater og seksjonsoverlege, Regional seksjon psykiatri, utviklingshemming/autisme, Oslo universitetssykehus
Trine Lise Bakken, PhD, Cand.san, RN., Leder Regional kompetansetjeneste psykiatri, utviklingshemming/autisme, Oslo universitetssykehus og 1. amanuensis ved OsloMet.

Innledning 
Psykiatritjenester til mennesker med utviklingshemming var tenkt ivaretatt av generell psykiatri under planlegging av ansvarsreformen sent på 1980-tallet. Slik gikk det ikke. Det har vist seg at personer med utviklingshemming har hatt begrenset tilgang til allmenne psykiatritjenester (Bakken mfl., in prep., Chaplin mfl., 2009). Denne tendensen ses ikke bare i Norge, men også i andre deler av verden det er naturlig å sammenlikne seg med. 

I Norge er det fremdeles i stor grad adressen som avgjør hva slags psykiske helsetjenester som gis til mennesker med utviklingshemming. Dette gjelder særlig for de som trenger døgnbehandling. Pasienter med moderat eller alvorlig utviklingshemming og en psykoselidelse kan «sitte i en liten leilighet og motta tjenester av ufaglærte» (sitat fra fagperson i Finnmark). 

I Norge gis psykiske helsetjenester til personer med utviklingshemming av forskjellige instanser; spesialiserte psykiatritjenester på region eller områdenivå, allmennpsykiatri og habiliteringstjenestene. Habiliteringstjenestene har som hovedoppgave å utrede funksjonshemminger og behandle ulike former for atferdsvansker (Offernes mfl., 2018); utredning og behandling av psykisk lidelse utgjør omtrent 7 % av oppgavene. På den andre siden har omtrent 1-3 % av pasientene i allmennpsykiatriske avdelinger utviklingshemming. De spesialiserte psykiatriavdelingene tar kun i mot pasienter med utviklingshemming / autisme som også har psykiske vansker. 

PUA ble opprettet i forbindelse med ansvarsreformen for mennesker med utviklingshemming og ble åpnet for pasienter i 1992. Trettiseks pasienter fra ulike enheter i daværende Dikemark sykehus ble samlet i tre døgnposter. Målsettingen var at alle skulle ha flyttet ut innen 1996. Det viste seg vanskelig å få opprettet gode omsorgstilbud i kommunene til mange av pasientene og de siste pasientene som ble innlagt på 60- og 70-tallet flyttet ut fra PUA i 2008. 

PUA sitt kunnskapsgrunnlag baserer seg på at personer med utviklingshemning og/eller autismespekterproblematikk kan utvikle alle former for psykisk lidelse (Bakken mfl., 2016), det være seg stemningslidelser, psykoselidelser og angstlidelser. Behandlingen er basert på et samarbeid mellom pasient, familie og fagfolk og behandlingen i PUA er påvirket av kunnskap fra psykoterapeutiske teorier som bygger på utvikling og vekst gjennom relasjoner. Behandlingen er tverrfaglig og sammensatt av elementer fra blant annet biologisk medisin, utviklingsteori, systemteori og forskning fra feltet. 

Pasienter og ansatte 
Kriteriene for å få et tilbud i PUA er en utviklingshemmingsdiagnose eller en autismediagnose i tillegg, eller «bare» autisme. De som har autisme og ikke har utviklingshemming må ha vist et betydelig og omfattende funksjonsfall. På 1990- og 2000-tallet var hovedvekten av pasientene i PUA godt voksne og mange hadde bodd i sentralinstitusjon. Neste alle hadde kommunalt botilbud. Mange hadde hatt uoppdaget psykisk lidelse i mange år. Disse pasientene hadde utviklet økt bistandsbehov over lang tid, noe som kan være tegn på psykisk lidelse og som blir nøye kartlagt i PUA. Etter 2010 har pasientene blitt yngre. Mange unge kommer inn med alvorlig funksjonsfall. Noen har klart seg gjennom barneskolen, men møter alvorlige utfordringer når krav til egeninnsats, abstrakt forståelse og sosiale evner og utfoldelse øker. Dette skjer samtidig som venner kommer i pubertet, interesse for motsatt kjønn våkner og spillereglene i venneflokken endrer seg fra lek til ungdomsaktivitet. Samtidig blir skolefagene på ungdomstrinnet mer utfordrende, reisevei til skolen blir lengre og vanskeligere. En ung pasient fikk alvorlige problemer da han fikk beskjed om å skrive en oppgave om Afrika. Hvordan er det mulig å skrive ned ALT om Afrika? 

De unge pasientene i PUA klarer ofte ikke å gjennomføre videregående skole. De kommer inn til PUA med et variert spekter av psykiske lidelser og noen av dem har alvorlig utfordrende atferd. En pasient tente bål inne på rommet sitt hjemme, en annen var så aggressiv at søsken ikke lenger vil ha noe med ham å gjøre. Mange av de unge har opplevd mange psykiske påkjenninger. Det kan være mobbing, seksuell eller økonomisk utnyttelse og offentlige ydmykelser. Kravene samfunnet stiller for å bli voksen blir for overveldende. Flere blir lagt inn i PUA rett fra barndomshjemmet og skrives ut til bemannet bolig. 

Omtrent halvparten av pasientene i PUA har en autismespekterdiagnose i tillegg til utviklingshemming (Bakken og Høidal, 2018). De fleste har alvorlig psykisk lidelse som psykose, bipolar lidelse eller alvorlig depresjon. Noen har personlighetsforstyrrelse eller traumelidelse. Noen av pasientene som blir innlagt med mistanke om psykisk lidelse får ingen psykiatrisk diagnose (ibid.). Mange av disse har en autismediagnose som ikke har blitt oppdaget tidligere. 

En stor andel av de ansatte er miljøterapeuter (sykepleiere og vernepleiere, sosionom, pedagoger), mange med videreutdanning, i tillegg til psykologspesialister og psykiatere. I tillegg til fagkunnskap er det en stor bredde i interesseområder som brukes i behandlingen. Det spenner fra strikking, smykkeproduksjon og vedlikeholdsoppgaver til bygging av lavvo. Dette er en personalgruppe som hver sommer i flere år har arrangert utekonsert og grillfest for tidligere og inneliggende pasienter. Dette har blitt svært populært og tidligere pasienter kommer igjen flere år på rad. 

Foto: Hailey E. Herrera, Flickr (CC: BY 2.0)

Pasientforløpet 
Pasientforløp er et begrep som brukes mye i spesialisthelsetjenesten. Et pasientforløp omfatter hele perioden pasienten er i utredning og behandling – fra henvisningstidspunkt til utskrivning. Pasientforløpet ved innleggelse på døgnpost i PUA er delt i fem punkter. Henvisningsfasen, mottaksfasen, utredningsog behandlingsfasen, utskrivingsfasen og oppfølging etter utskrivelse. PUA har et pasientforløp hvor vi starter relasjonsarbeid før pasienten kommer til oss. Relasjon er et viktig og blir vektlagt i PUA. 

I henvisningsfasen blir søknad fra annen spesialisthelsetjeneste behandlet. Er pasienten i PUA sin målgruppe blir det avtalt et oppstartsmøte. Hensikten er å diskutere behov om informasjon fra innsøkende instans, avtale det videre samarbeidet, samt å få møte pasienten. For å kunne gi gode psykiske helsetjenester, er det viktig å ha informasjon om pasientens oppvekst og utvikling, tidligere sykehistorie og aktuell situasjon. Hvis viktige medisinske undersøkelser, som MR av hodet, EEG og genetisk undersøkelse ikke er gjort tidligere, blir det tatt initiativ til å få gjennomført dette. Før innleggelse i døgnenhet vil det være et forventningsmøte. Der vil juridiske og praktiske forhold knyttet til en innleggelse avklares, inkludert å vurdere pasientens samtykkekompetanse. Det må avklares hvem som er nærmeste pårørende, og om pasienten har verge. Det settes opp konkrete mål for oppholdet og omtrent hvor lenge det skal vare. I mottaksfasen driver PUA relasjonsbygging. PUA besøker pasienten før innleggelse og inviterer pasienten til å komme på besøk. På innleggelsesdagen er det ansvarlig miljøterapeut som tar imot. Utrednings- og behandlingsfasen omfatter perioden pasienten er innlagt. De første ukene vektlegges det å skape ro rundt pasientene slik at det kan etableres en likeverdig kommunikasjon. Pasientene som kommer til PUA har levd med høyt stressnivå over lang tid. Det er svært skadelig for mennesker generelt og for mennesker med kognitiv svikt og eller autismespekterutfordringer spesielt. Avhengig av faktorer som arv, miljøbetingelser, forskjellige problemer i forhold til medisinering etc. har pasientene ulike symptomer som det er de ansattes oppgave å tolke og forstå. Dette gjøres gjennom bevisst observasjon, utprøving av miljøbetingelser og evalueringer av disse. Det gjøres også somatiske undersøkelser for å avdekke om det er somatiske grunner til pasientens utfordringer. 

De miljøterapeutiske virkemidlene som vektlegges er et lavaffektivt og validerende miljø. Et eksempel er oversikten over spisetidene. Her står det «individuelt» på frokosten. Det er faste tidspunkt for lunsj, middag og kveldsmat. Noen spiser på eget rom, noen i fellesskap, og andre i sofakroken i stua. Det tilrettelegges individuelt samtidig som pasienten får en fast struktur i dagen. I disse strukturene legges inn observasjonsoppgaver for miljøpersonalet. De vil beskrive pasientens atferd i forhold til symptomtrykk, situasjoner, samhandling. Tar pasienten kontakt med personalet? Hvordan tar pasienten kontakt? Er pasienten organisert nok til å delta i samhandling med andre? Kan de delta i grupper? Og ikke minst hva uttrykker pasienten selv? 

Et viktig element for PUA er å finne en god balanse mellom aktivitet og hvile. Personer med kognitiv svikt eller vansker i autismespekteret vil ofte måtte bruke mye energi på ting som for andre er automatisert. Dette er ofte på områder som å forstå det sosiale spillet, tolke ansiktsuttrykk, forstå språk, skjule uvitenhet etc. (Bakken og Wigård, 2015). 

Mange pasienter har god hjelp i «ytre regulering». Ytre regulering betyr hjelp med å regulere egne følelser og atferd. Følelser som blir for vanskelige eller også for «oppgiret» må reguleres. Det er her pannelappen (prefrontal cortex), hvor fornuften styres fra kommer inn. En pasient som har skader i denne delen av hjernen, enten medfødt eller på grunn av langvarige psykiske skader vil ha store problemer med egenkontroll. Ytre regulering består gjerne av at personalet demper seg og snakker tydelig. Miljøterapeuten benevner det vi ser: «nå ser jeg at du går mye frem og tilbake og at du roper til meg»; validerer: «da tror jeg at det er noe som er vanskelig for deg nå», og tilbyr en mulig løsning: «Kom og sett deg og fortell hva som er vanskelig». Det er ofte et godt utgangspunkt for å komme forbi vansker, og faktisk få tak i hvorfor vanskene oppstår «her og nå». 

En rekke lidelser kan gi symptomer som ligner på psykiske lidelser. Det gjøres derfor en grundig somatisk undersøkelse under innleggelsen ved PUA for å utelukke at de psykiske vanskene skyldes slike sykdommer. Ideelt så skal orienterende blodprøver, høyde, vekt, EEG, MR caput, EKG og en generell somatisk undersøkelse, inkludert syn, hørsel og tannstatus, gjøres. For mange pasienter er det ikke mulig å få gjort alt dette, da de kan ha en væremåte som gjør at de ikke kan samarbeide om undersøkelsene. Noen pasienter må gjennomføre undersøkelser i narkose, mens andre blir ikke undersøkt like grundig som ønsket fordi det ikke er sterk nok indikasjon til å forsvare å legge pasienten i narkose. 

Det gjøres et forsøk på å finne årsaken til at pasienten er født med sin utviklingshemning og/eller autisme. Det tas vi genetiske prøver og blir vurdert om det er indikasjon for å screene for medfødte metabolske sykdommer. Funn på disse prøvene kan også ofte være med på å forklare pasientens psykiske vansker, for eksempel vet vi at pasienter med 22q11.2 ds (DiGeorges syndrom) har en sterkt økt risiko for lidelser i psykosespekteret. 

Mange av pasientene i PUA bruker medisiner. Det bør derfor gjøres farmakogenetiske undersøkelser for å se om de omsetter medisiner som forventet, eller om det er medisiner som bør doseres lavere eller høyere for å ha effekt. Dette er spesielt viktig fordi pasientene i mindre grad er i stand til å rapportere om effekt og bivirkninger av medikamenter (Tveter mfl., 2016). Av samme grunn bør det tas serumkonsentrasjonsmålinger av medikamentene. Det bør alltid gjøres en grundig utredning og vurdering før en pasient settes på medisiner for sine psykiske plager. Det må lages en plan for observasjon av effekt og mulig bivirkninger. Behandlingen bør evalueres regelmessig med tanke på nedtrapping og/eller seponering av den medikamentelle behandlingen. Når pasienten skal til legetimer for å få oppfølging, er det viktig at personale som kjenner pasienten godt er med. 

I løpet av utredningsfasen innkalles det til midtevalueringsmøte. Her orienterer PUA om forløp i utredning og behandling så langt. PUAs forståelse av pasientens problemer blir presentert i tillegg til en mulig diagnose; også hvilken behandlingstilnærming som er valgt. PUA vil orientere om utskrivingsfase og vurdering av behov for behandling og oppfølging etter utskrivelse. Status for individuell plan og arbeid med denne vil være tema og det vil diskuteres behov for å fatte vedtak i henhold til lov om sosiale tjenester kapittel 9A og enkeltvedtak. Lokalt DPS og / eller habiliteringstjenesten deltar også, og representanter fra skole eller dagsenter/ arbeidsplass er som regel til stede. PUA vil så orientere om videre arbeid og rutiner. Dette gjelder også planlegging av fagdag og eventuelt hospiteringsmøte før hospitering starter, samt diskutere om det er aktuelt med utskrivingsperm. Hvis det er mulig vil PUA gi dato for utskrivning og utskrivningsmøte. Det skal avklares hvem som skal ha epikriser og sykepleiesammenfatning, det drøftes eventuell videre oppfølging fra PUA og referat fra møtet skrives direkte i pasientjournal av en representant fra seksjon PUA og sendes til eksterne møtedeltakere. 

I utskrivingsfasen planlegges utskrivning og videre oppfølging fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten skal være avklart. Uavhengig om pasienten skrives ut til kommunalt botilbud, egen bolig eller til foreldrene, møtes fagpersoner som skal ha videre oppfølging på hospiteringsopphold i PUA før utskrivning. Hensikten er at pasienten skal møte og bli kjent med, og kunne forholde seg til disse fagpersonene som vil ha ansvar for å videreføre miljøterapeutiske prinsipper utarbeidet i PUA. 

Foto: Torley, Flickr (CC: BY-SA 2.0)

Case 
«Harald» har moderat - alvorlig utviklingshemming og har bodd i bemannet bolig fra han var et barn. Nå er han nesten voksen. Harald har hatt vansker med selvskade og aggresjon mot tjenesteytere og ting. Det har vært vanskelig å finne potente positive forsterkere. 

Harald kom til PUA sammen med ansatte der han bodde. Han fikk med en gang et kraftig angstanfall med påfølgende utfall mot personalet i PUA, og personalet som følger ham la ham ned på gulvet i mageleie. Pasientansvarlig sykepleier (PAS) la seg ned og snakket til Harald. Forsøkte å gi ham noe å feste blikket på. Harald ble stille etter en stund, fikk hjelp til å reise seg og bli med inn til egen enhet i posten. De to første dagene spurte Harald etter timeplan, som bevisst ikke hadde blitt hengt opp. Men når han etterspurte den ble den hengt opp og de ga ham to aktiviteter å velge mellom. Han viste ingen interesse for aktiviteten han valgte. Han begynte å legge kortene med aktiviteter i en krok av rommet. Den andre dagen tok han ned timeplanen, krøllet den sammen og kastet den bak en sofa. Planen ble ikke hengt opp igjen. 

Harald hadde en enkel struktur på dagen. Han dusjet etter at han sto opp. Så var det frokost. Han fikk frukt hvis han spurte etter mat utenom måltider. Middagen var til fast tidspunkt. Det samme for kveldsmat og medisiner. Så pusset han tenner, dusjet og så la han seg. Det ble lest, noen sang litt eller bare satt inne hos ham en liten stund. Ellers var det lek, musikk, snakk og en tur ut et par ganger om dagen. Det ble samhandlet lavaffektivt for å skape ro og trygghet. Harald ble ikke lagt ned på gulvet ved utfordrende atferd, men miljøterapeutene tok kontroll ved å holde ham i en sofa. Denne måten å ta kontroll på tar ikke fra pasienten muligheten for oversikt og kontroll på hva som skjer i omgivelsene. Oversikt og kontroll er angstdempende. Ved behov ble det brukt en «fatboy» (en stor saccosekk) som ble lagt mot bena hans til han ble rolig. Hvis han opplevdes rolig, fikk han gå når han reiste seg opp. Ingen tydelig tegn markerte slutt på fastholdingen. Harald fikk ikke ansvaret for å si når han var rolig. Målet var at han skulle gå ut av situasjonen med en god følelse. 

Foto: Humphrey King, Flickr (CC: BY-SA 2.0)

Miljøterapeutene i PUA hadde mer utførlig instruks. Miljøterapien baserte seg på en hypotese om at pasienten har vansker med å oppleve trygghet i relasjoner, opplever en konstant forhøyet beredskap «stress i kroppen», og at han har et stort behov for ytre regulering av følelser. Et lavaffektivt miljø er bra i en slik situasjon. Et lavaffektivt miljø tilsier at miljøterapeutene ikke følger pasientens opp- og nedturer og svinger lite i humør. Harald likte etter hvert å leke med miljøterapeutene; kaste ball, spille musikk, sang, se på TV, tøyse og tulle, men med fokus på at Harald var fullt deltakende i tullet og tøyset. Miljøterapeutene ble «slitne» først, stoppet og roet ned. Harald fulgte miljøterapeutene og dempet seg med dem. Miljøterapeutene lot Harald «styre» samhandling ved å involvere ham gjennom samhandling, for eksempel å sette seg ned og begynne å tegne. Harald kunne se på, delta eller ignorere. Han styrte det selv. Det ble tilbudt samhandling, men man lot han velge om, eller hvor lenge han ville delta. Etter hvert ble det lekt med ord, noe som lokket frem samhandling med ord også fra Haralds side. Miljøterapeutene i gruppen rundt Harald var svært erfarne og trygge i fagutøvelsen. Bemanningsfaktoren var høy. Kravene var minimale de første ukene, ingen krav om å «spise pent» eller ikke grise med maten. Miljøterapeutene plukket opp og tørket opp fra gulvet, også når han tisset eller gjorde fra seg på gulvet. Det samme gjaldt når det var avføring på gulvet på soverommet om morgenen, noe som skjedd når Harald våknet før noen kom inn til ham. Løsningen på det var at personalet måtte være mer fokusert på når han våknet. 

Harald fikk bare en munnfull vann i glasset om gangen. Det var heller ikke press om å gjennomføre innen en viss tid. Miljøterapeutene signaliserte god tid. Også direkte korrigering og ordet « nei» ble unngått så langt det lot seg gjøre. Svært få mennesker liker å bli kommandert, korrigert eller få «nei» på forespørsler. Negativt samspill bygger opp avmakt og aggresjon. Ga Harald tegn på at han måtte/forsøkte å tisse, ble døra til toalettet åpnet og det ble brukt benevning: «nå ser det ut som du må tisse». En lett hånd på skulderen viste ham retningen. Det ble oppmuntret og lagt til rette for, ikke korrigert, det ble fortalt hva han heller kunne gjøre og det ble gitt alternativer. 

Harald virket å respondere bra på den miljøterapeutiske tilnærmingen. Når han flyttet ut av døgnposten var han mindre aggressiv. Det var stadig færre angrep på personalet som medførte redusert bruk av kortvarig fastholding. På det meste ble pasienten holdt 18 ganger i løpet av et døgn. Dette var helt i starten av oppholdet. Etter dette var det en gradvis reduksjon til det mot slutten av oppholdet var det dager uten bruk av fastholding. Pasienten hadde ingen fast aktivitetsplan. Dagene var aktive i «uorganisert» aktivitet. Han viste mye smil og latter, men han var fremdeles avhengig av ytre regulering av følelser. Han snakket mer, og personalet responderte på det han sa, og utvidet temaene. Mye av det han sa var gjentagelser av hva han har hørt tidligere, men innimellom kom det ord med tydelig mening. Dette var noe personalet lyttet etter for å få tak i, slik at de kunne respondere på det og på den måten vise Harald at det hjelper og si i fra. 

Utredningen viste at Harald ikke har noen alvorlig psykisk lidelse, men at han har en angstlidelse, i tillegg til utviklingshemning og autisme. I dag bor Harald i bemannet bolig, og den gode utviklingen har fortsatt. 

Foto: Jim O'Neil, Flickr (CC: BY 2.0)

Oppsummering 
Haralds historie er representativ for pasientene i PUA. De har hatt store vansker med samhandling og oppgaveløsning før de kommer til PUA. Fordi de sjelden klarer å fortelle om problemene kan det ta svært lang tid – også for de unge, før de blir søkt til psykisk helsevern. PUA har spesialisert seg på symptomsensitiv miljøbehandling hvor krav ikke blir stilt til pasienter som ikke har forutsetning for å løse dem. Under oppholdet gjøres det en grundig psykiatrisk og medisinsk undersøkelse. For mange pasienter er tett oppfølging og omsorg den beste behandlingen. Det er teamet rundt pasienten som tar avgjørelser om behandlingsplan, medisiner og varighet av oppholdet. Kontakt med pårørende og kommunale tjenester opprettholdes gjennom hele oppholdet. 

Referanser 

  • Bakken, T.L., Evensen, O.O., Bjørgen, T.G., Nilsen, I.T. mfl. (submittert). Mental health services for adolescents and adults with intellectual disabilities in Norway. A descriptive study. 
  • Bakken, T.L. og Sageng, H. (2016). Mental Health Nursing of Adults With Intellectual Disabilities and Mental Illness: A Review of Empirical Studies 1994–2013. Archives of Psychiatric Nursing, 30(2), 286-291. 
  • Bakken, T.L., Helverschou, S. og Martinsen, M. (2016). Mental illness in people with intellectual disabilities and autism spectrum disorders. In: Hemmnings, C. And Bouras, N. (eds.) Psychiatric and Behavioural Disorders in Intellectual and Developmental Disabilities. Cambridge University Press. 
  • Bakken, T.L. og Wigaard, E. (2015). Sensoriske dysfunksjoner og kognitiv overbelastning hos mennesker med utviklingshemning. SOR Rapport, 4, 15-31. 
  • Chaplin, E., O’Hara, J., Holt, G. and Bouras, N. (2009), Mental health services for people with intellectual disability: challenges to care delivery. BJ Learning Disabilities, Vol. 37, pp. 157-164. 
  • Offernes, N.Ø., Sparby, L.E., Vagle, B.R., Rognlie, J.A., Hukkelås, B., Olsen, A., Aanonsen, N.O., Anke, A. and Bautz-holter, E. (2018), Habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten – utfordrende oppgaver med begrensede ressurser (Habilitation of adults in the specialist services – challenging tasks and limited resources). Project report from project initiated by the Norwegian Health Directorate. 
  • Tveter, A.L., Bakken, T.L., Røssberg, J.I., Bech- Pedersen, E. og Bramness, J.G. (2016) "Short communication: reliability and validity of the UKU Side Effect Rating Scale for adults with intellectual disabilities", Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 10:3,166- 171, https://doi.org/10.1108/ AMHID-10-2015-0051 

 

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 4/2018.
Vi oppfordrer alle til å abonnere på SOR Rapport.