Lavaffektiv tilnærming - Før det smeller, når det teller!

I denne artikkelen vil vi ha fokus på Positiv atferdsstøtte (PAS) og lavaffektiv tilnærming som bidrag til forebygging, håndtering og debrifing. Hensikten er et ønske om å belyse hvilke måter en lavaffektiv tilnærming, som en proaktiv og reaktiv strategi, kan bidra til deeskalering av utfordrende atferd hvor målet er mindre bruk av tvang og makt.
Foto: Andrea, Flickr (CC: BY-SA 2.0)

Tekst:
Trine Os, Sandnes kommune
Anne Engelsvoll, Stavanger kommune
Line Granberg, Sandnes kommune

Positiv atferdsstøtte 
Det har gjennom de senere tiår vokst frem en kultur og holdning i samfunnet som motarbeider bruk av aversiver og straff (Mcdonnell, 2013). PAS er et bredspektret sett av strategier for å hemme betingelser som skaper og opprettholder utfordrende atferd, og styrke betingelser for ønsket atferd i et livsløpsperspektiv. PAS er en problemløsningsprosess som kombinerer evidensbasert praksis fra anvendt atferdsanalyse og andre metoder for å avhjelpe utfordrende atferd, samt fremmer uavhengighet, deltakelse, læring og generell livsforbedring i komplekse omgivelser. PAS har fokus på livsstilsforbedringer, nærpersoners engasjement, fremgang gjennom meningsfulle målemetoder, omfattende årsaksbaserte intervensjoner, konteksttilpasning og livsløpsperspektiv, samt å forsikre seg om at alle «følger» og implementerer tiltakene (Hieneman, 2015). Horner (2009) sier PAS er en tilnærming som tar med grunnleggende verdier om rettigheter til funksjonshemmede med en praktisk viten om hvordan læring og atferd endres. 

En evidensbasert metode som ofte trekkes inn i PAS er lavaffektiv tilnærming som første gang ble beskrevet i 1994 av Andrew McDonnell. Det er fire hovedkomponenter som er sentralt i lavaffektiv tilnærming og består av kognitive og atferdsmessige elementer: 

  1. Det skal stilles færre krav og forventninger fra tjenesteytere for å redusere faren for konflikter med tjenestemottaker. 
  2. Det skal unngås faktorer som virker aktiverende som blikkontakt, berøring og tilskuere i en krisesituasjon. 
  3. En må unngå ikke – verbal atferd som kan føre til konflikt, for eksempel aggressiv kroppsholdning. 
  4. Det må utfordre tjenesteyteres antakelser om hvordan utfordrende atferd bør håndteres (Mcdonnell, 2013). 

Grunnlaget for utviklingen av tilnærmingen var funn om at tjenesteytere ofte brukte straff som reaksjon på den utfordrende atferden, og at tjenesteyterne i noen tilfeller selv trigget utagering. I situasjoner hvor det ble brukt fysisk intervensjon ble håndteringen ofte utført på en måte som var lite planmessig og trygg når personene utviste utfordrende atferd.

Utfordrende atferd 
En mye brukt definisjon på utfordrende atferd i dag er Eric Emersons (1986) definisjon: «kulturelt avvikende atferd som er så intens, hyppig forekommende eller langvarig at den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre er alvorlig truet, eller atferd som i stor grad begrenser eller hindrer tilgang til vanlig deltakelse i samfunnet.» (Helsedirektoratet, 2015, s. 40). Før en kan omtale atferden som utfordrende må en være tydelig på hvem atferden er en utfordring for, da det fort kan legges egne normer og verdier til grunn med en forståelse for at disse er like for alle. Det vil være behov for at flere tjenesteytere definerer om atferden er en utfordring, og overveie på hvilke måter det påvirker personen. Personer med utfordrende atferd blir ofte sett på som ulydige, vanskelige eller slemme. Vi legger fort skylden på personen, i stedet for å knytte årsaksforklaringene til selve situasjonen og hvordan andre rundt responderer, eller hvordan omgivelsene er tilrettelagt.

Foto: Gnuckx, Flickr (PD)

Omgivelsenes betydning 
Omgivelsene er mange ganger preget av manglende tilrettelegging. Mennesker med utviklingshemming og autismespekterforstyrrelse (ASF) er sårbare, og har vansker knyttet til samspill, læring, kommunikasjon, helseproblemer og andre tilleggslidelser. Mennesker med utviklingshemming, spesielt de som har ASF i tillegg, har større sannsynlighet for å utvikle utfordrende atferd enn resten av befolkningen. Dette kan være med på å begrense livskvaliteten, utvikle farlige situasjoner og begrense muligheten til et sosialt liv (Matson, LoVullo, Boisjole, & Gonzalez, 2008). 

Lyder i omgivelsene som folk flest ikke tenker over, klarer ofte ikke mennesker med ASF å «koble ut»: Dette blir av flere beskrevet som noe av det mest krevende i hverdagen. Slike sensoriske inntrykk og utfordringer med å kompensere for overbelastningen kan være en medvirkende årsak til utfordrende atferd. Nevnte overbelastninger kan resultere i manglende kommunikasjon over kortere eller lengre perioder (Owren & Stenhammer, 2013). En del mennesker med ASF har også utfordringer med å regulere emosjonelle følelser, og veien fra frustrasjon til aggresjon kan være kort. Mennesker med utviklingshemming kan ha vansker med å forstå hvor følelser kommer fra, og vil i møte med tjenesteytere reagere på tjenesteyteres følelser som om det var deres egne. Dersom tjenesteyter for eksempel er sint, opplever tjenestemottaker dette som sin egen følelse, og reagerer med sinne tilbake (Jørgensen, Veje, & Storsrøms, 2016) 

Ved bruk av lavaffektiv tilnærming er det fokus på at tjenesteyter gir kort og konkret informasjon i et lavt og behagelig toneleie, da høy stemme kan være fysiologisk aktiverende. Aktiverende henspeiler til hvor stor del av nervesystemet som er «aktivt». Hos en som sover er aktiveringsnivået lavt, men hos en i krise finner vi fullverdige fight, flight, freeze reaksjoner som hjelper oss å overleve. Kroppen er klar for en eksplosiv hendelse, og når aktiveringsnivået stiger øker blodtrykk og puls, sansene skjerpes og en blir klar til å reagere på ytre stimuli (Carlson, 2008). En tjenestemottaker som er hyperaktivert vil i stor grad bli påvirket negativt av sansestimuli fra omgivelsene. Blikkontakt og berøring er aktiverende, og en må tilstrebe å være rolig, eller fremstå som rolig. Dersom tjenestemottaker er høyaktivert kan det oppleves krenkende og truende dersom tjenesteyter står rett foran dem. Det å legge armer i kors kan oppleves som et aggressivt kroppsspråk. Den fysiske avstanden mellom tjenesteyter og tjenestemottaker er vesentlig, da det er større mulighet for å bli utsatt for aggresjon dersom en står for nær. Dersom omgivelsene ikke er tilrettelagt i forhold til mellommenneskelige og utviklingsmessige behov kan det bli vanskeligere å imøtekomme ønsker tjenestemottakeren har. Ved å ha god kjennskap til tjenestemottaker, legge til rette for rammer som ikke er rigide, kan dette skape trygghet og forutsigbarhet gjennom bruk av proaktive strategier.

Foto: Pascal, Flickr (CC: BY 2.0)

Proaktive strategier
Innenfor PAS søker en proaktive strategier som er designet for å øke sosialt ønsket atferd (Sailor, Dunlap, Sugai, & Horner, 2009) samt å unngå aversive intervensjoner. Målet er heller å finne strategier som kan være universelle og rettes mot alle for å skape effektive omgivelser. Som tidligere nevnt i artikkelen er mennesker med ASF sensitiv for ulike stimuli i omgivelsene, og gjennom fokus på proaktive strategier kan en unngå at utfordrende situasjoner oppstår. Eksempler på ubehagelige stimuli kan være sjenerende lukt, store folkemengder og støy. Gjennom lavaffektiv tilnærming er det fokus på å gi rom, tid og å dempe stresset hvor kommunikasjonen er preget av lavt nivå av kritikk, fiendtlighet og emosjonell overinvolvering (Isaksen & Karlsen, 2015). Det å gi tjenestemottaker tid til å gjennomføre handlinger som kan virke uviktige for tjenesteytere, kan være viktig for tjenestemottaker for å få en mer opplevelse av kontroll. Dersom slike hensyn ikke tas kan det føre til eskalering av situasjonen, og tjenestemottaker blir enda mer urolig.

Det er nødvendig å vurdere hvilke forventninger og krav som kan stilles. Ved en lavaffektiv tilnærming vil en i noen situasjoner fjerne kravene helt, droppe standardprosedyrer og trekke seg tilbake slik at tjenestemottaker får roet seg ned. Dersom både tjenestemottaker og tjenesteyter handler i affekt vil det mest sannsynlig føre til eskalering av situasjonen. Tjenesteyter bør være den som forholder seg rolig.

«If there are two people involved in a confrontation, one of them needs to back down. If we're the one that's being paid, it should be us» (Owren, 2010, s. 35). 

Lavaffektiv tilnærming betyr likevel ikke «ingen tilnærming, grenser eller regler, men stiller krav som er mulig for tjenestemottaker å mestre» (McDonnell, 2013, s. 56). Utfallet over å ikke ha noen krav eller forventinger kan føre til sosial isolasjon, da tjenestemottaker får mindre grad av mulighet til å lære seg egnet atferd, nye eller alternative aktiviteter som kan bidra til å styrke ferdigheter og utvikling. I følge Jacobsen og Beck (2005) kan mangel på sosial deltakelse og utfordrende atferd i noen tilfeller være et utrykk for at en lever under livsbetingelser preget av mangel på selvbestemmelse. For mye regelstyring og rigide planer kan føre til depresjon, passivitet og utfordrende atferd. Det vil derfor være viktig å gi tjenestemottaker en opplevelse av egenkontroll og mestring, som at det er lov å si nei eller ønske noe annet for å ivareta verdier som medbestemmelse, frihet og god relasjon til tjenestemottaker. Lavaffektiv tilnærming vil kunne være en egnet tilnærming for å motvirke dette, men noen vil hevde at lavaffektiv tilnærming forsterker uønsket atferd da tjenestemottaker bruker utagering for å slippe unna krav. En artikkel av Spicer og Crates (2016) viser likevel til at selv om tjenesteyter unnslipper krav, vil det likevel på lang sikt gi positiv effekt da bruker får flere positive opplevelser, bedre livskvalitet og er bedre i stand til å håndtere fremtidige krav. 

Foto: Gnuckx (PD)

For å ivareta tjenestemottaker og tjenesteyter på best mulig måte må tiltak som skaper trygghet og sikkerhet for begge settes i gang (Mcdonnell, 2013). Som Lillevik (2014) sier, personen er ikke fortvilet, men har kommet opp i en fortvilet situasjon, og dette påvirker ham eller henne til å handle i affekt. Løkke og Salthe (2012) viser til viktigheten av at tjenesteytere bør undersøke om tjenestemottaker ikke får oppfylt ønsker og behov med eksisterende atferd. Når tjenesteytere «står på sitt» og ikke tar hensyn til tjenestemottakers verdier og ønsker, kan det føre til at tjenestemottakers liv blir gjort om til et redskap for å realisere andres mål (Løkke & Salthe, 2012). 

For å kunne avdekke indre og ytre miljøforhold eller ubehagelige stimuli som fremmer eller opprettholder utfordrende atferd kan funksjonelle analyser bidra til å velge effektive tiltak. Gjennom kjennskap til forholdene kan de endres på en systematisk måte til fordel for tjenestemottaker. Funksjonell analyse kan sees i en større sammenheng ved bruk av multimodal kartlegging (MFK) (Strømgren & Dønnum, 2013). MFK tar for seg både psykososiale, psykiatriske, nevrobiologiske og fysiske faktorer for en mer fullstendig forståelse av atferden. Det vil også i etterkant av alvorlige hendelser være viktig å kartlegge og analysere om utfordrende atferd fremstår som ny, periodisk eller i utvikling. Det første en bør gjøre er å foreta en somatisk differensialdiagnostikk for å utelukke somatiske årsaker. Selv om det er fokus på nevnte proaktive strategier kan det likevel oppstå utfordrende atferd som må håndteres av tjenesteytere, gjennom bruk av reaktive strategier.

Reaktive strategier
Reaktive strategier fokuserer på en hurtig og sikker situasjonshåndtering når tjenestemottaker skader seg selv eller andre. På samme tid er det også et mål at strategien skal redusere sjansen for at den utfordrende atferden gjentas. Håndtering av utfordrende atferd ved bruk av lavaffektiv tilnærming og PAS som rammeverk og verdigrunnlag, er i tråd med rundskrivet om tvang og makt. Hovedmålet med rundskrivet er som i PAS og lavaffektiv tilnærming minst mulig inngripen og ubehag, hvor en ikke skal gå lenger enn nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade. I rundskrivet er det også nedfelt etiske prinsipper og rettigheter hvor blant annet retten til å treffe egne valg er et av disse. Retten til å være seg selv og bli respektert, er et annet viktig prinsipp (Helsedirektoratet, 2015).

Generelt i en krisesituasjon vil det være hensiktsmessig å ikke være rigid på regler og grenser. Enhver som er aggressiv vil ha lavere evne til å prosessere informasjon. Personer med utviklingshemming og ASF vil i utgangspunktet ha mere sårbarhet og utfordringer knyttet til dette. Reaksjonen som kan oppstå blir fort fysiologisk i form av fysisk utagering, men det må legges til at det vil være individuelle forskjeller, og en må åpne opp for individuelle tilpasninger. Det som fungerer for den ene kan være problemskapende for den andre. Hovedfokuset må være behovet til tjenestemottakeren, ikke metodene. Et eksempel på dette kan være at noen opplever det som positivt med fysisk nærhet som å bli holdt rundt når aggresjonsnivået er høyt og personen opplever indre kaos, andre kan oppleve det som truende. Målet i lavaffektiv tilnærming er å håndtere atferden på en god måte, ikke nødvendigvis endre den (Owren & Stenhammer, 2013). Det bør også være rom for at tjenestemottaker kan ha en avvikende atferd som bryter med andres normer, uten at man skal intervenere. Målet må være god livskvalitet ut i fra tjenestemottakers egne ønsker, verdier og muligheter (Helsedirektoratet, 2015). En arbeidsdag som er preget av å håndtere utagerende situasjoner kan likevel for tjenesteytere oppleves vanskelig, og kan resultere i utbrenthet og sykemelding.

Foto: Jeena Paradies, Flickr (CC: BY 2.0)

Ivaretakelse av tjenestemottaker og tjenesteyter gjennom debrifing 
En skal være oppmerksom på at det kan oppstå etterreaksjoner i forbindelse med utagering, som kan utvikle seg til alvorlige lidelser, både fysisk og psykisk. Noen normale reaksjoner som kommer til utrykk er ifølge Lillevik og Øien «sinne, redsel, angst, gråt, muskelspenning, skjelvinger, psykisk lammelse og maktesløshet» (Lillevik & Øien, 2014, s. 152). For å unngå dette er det viktig med tett oppfølging over lengre tid, slik at en får hjelp til å forstå det som har skjedd, prosessere og sortere det en har opplevd. Det er sentralt at tjenesteytere opprettholder en positiv relasjon med tjenestemottaker, utvikler langsiktige terapeutiske intervensjoner, utarbeider organisatoriske, forankrede reaksjoner og utformer lavaffektive miljøer basert på tidligere erfaringer. Når en kjenner til ulike reaksjoner som kan komme i etterkant, kan man lettere kjenne signalene, og forebygge før det utvikler seg til noe mer alvorlig. En annen viktig del av lavaffektiv tilnærming er å gi støtte og veiledning til både tjenestemottaker og tjenesteyter i etterkant, hvor målet er å gjenvinne balansen (Lillevik & Øien, 2014). Hvor stor belastning det er for den enkelte tjenesteyter kan ha sammenheng med hvor ofte en blir utsatt for utagering. Det er viktig at den enkelte leder følger opp med for eksempel individuelle, eller gruppesamtaler for ivaretakelse av den enkelte tjenesteyter. Dersom tjenesteyter ikke mestrer jobben på grunn av fysiske eller psykiske belastninger, må leder holde tett kontakt. Leder bør tilrettelegge arbeidssituasjonen, da det vanligvis er mest hensiktsmessig for å komme raskt tilbake i jobb, og redusere faren for traumereaksjoner. Leder bør også være oppmerksom på tegn fra den ansatte som tilsier at det er behov for terapeutisk hjelp (Lillevik & Øien, 2014).

I følge McDonnell vil det være viktig å bearbeide tjenesteyterne sine eventuelle negative fortolkningsformer da det kan resultere i at en i mindre grad er innstilt på å hjelpe og jobbe med tjenestemottaker på en positiv måte. Ved lavaffektiv tilnærming er det forventet at tjenesteyter som jobber med utfordrende atferd mestrer å være raus og tolerant, og har en positiv holdning til tjenestemottaker selv om er blitt utsatt for aggresjon og utagering av alvorlig grad (Mcdonnell, 2013). Når en jobber med utfordrende atferd er refleksiv praksis en viktig del av lavaffektiv tilnærming.

Refleksiv praksis
Tjenesteyter blir en i slik prosess evaluert av kollega på egen praksis i ulike situasjoner, og det blir gitt positive og negative tilbakemeldinger. På denne måten vil tjenesteyter lære av egne erfaringer, og samtidig få innsyn i hvordan en selv var med og påvirket situasjonen. En får i tillegg mulighet til å reflektere over eget tankemønster og endre antakelser en hadde av årsaker til situasjonen. Tjenesteyternes refleksive innspill gjør det lettere å se at en selv kan være en aktiv årsaksfaktor til negativ endring i atferd, og forstå at tjenestemottaker ikke har den grad av kontroll over egen atferd som tjenesteyter i utgangspunktet antok (Mcdonnell, 2013). Før en prøver å endre andres atferd, er en nødt til å reflektere over egen atferd, og selv om en er en del av problemet, er en også en del av løsningen. En grunnleggende holdning i lavaffektiv tilnærming er eksempelvis at «barn som kan oppføre seg ordentlig, gjør det» (Jørgensen, Veje, & Storsrøms, 2016). I stedet for å klandre, bli sint og handle i affekt, bør tjenesteyter i stedet stille spørsmål om hva som hindrer tjenestemottaker i å kunne utrykke seg på en mer hensiktsmessig måte. En bør også reflektere og vurdere sammenhengen mellom utageringer og manglende opplæring. 

Opplæring – kompetanse 
Ved bruk av lavaffektiv tilnærming er opplæring av tjenesteytere en viktig del. For å øke kompetansen til å håndtere hendelser som kan oppstå, vil det være nødvendig med både kunnskap og praktiske øvelser. I vanskelige situasjoner hender det en har låst seg fast i rutiner, prosedyrer og tiltak som tidligere har fungert, men ikke lenger er funksjonelle, og da må en tenke nytt, kreativt og våge å spille på lag med andre samarbeidspartnere, som for eksempel habiliteringstjenesten. Å være bevisst signalene for at en selv ikke utviser aggressivt kroppsspråk, samt balansen mellom å fremstå som sikker eller usikker er en annen faktor som er viktig. Er tjenesteyter for selvsikker i sin fremtoning kan en fremstå som nedlatende og arrogant, som igjen kan føre til eskalering av utfordrende atferd hos tjenestemottaker. Er en derimot tilbakeholden og nølende kan det føre til utrygghet og redsel, som kan gi tjenestemottaker en usikkerhet på om tjenesteyter kan hjelpe (Lillevik & Øien, 2014). I møte med tjenestemottaker som viser utfordrende atferd ligger det underforstått et asymmetrisk maktforhold. Bruk av tvang og makt øker opplevelsen av avmakt, og kan føre til verbal eller fysisk motmakt (Lillevik & Øien, 2014). Det vil derfor være viktig å jobbe med egne holdninger og samtidig fokusere på forståelse og et ønske om å hjelpe for å opprettholde en god relasjon.

Foto: Enrico Strocchi, Flickr (CC: BY-SA 2.0)

Avslutning
Som tjenesteytere vil holdninger, handlingsvalg og antakelser i møte med mennesker med utfordrende atferd være av stor betydning for hvordan en situasjon utvikler seg. Gjennom bruk av lavaffektiv tilnærming ivaretas både tjenestemottaker og tjenesteyter. Bruk av både proaktive og reaktive strategier kan bidra til mindre bruk av tvang og makt. Vi må likevel erkjenne at det ikke alltid er mulig å finne årsaker til hvorfor utfordrende atferd oppstår. Selv med flere perspektiver, strategier og tilnærminger i å finne årsakssammenhenger kan utfordrende atferd noen ganger være sammensatt.

Referanser

  • Carlson, N. R. (2008). Foundations of Physiological Psychology, 7th Edition. Amherst: University of Massachusetts.
  • Helsedirektoratet. (2015, 07). Rundskriv IS-10 Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Lov av 24. juni. 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9. Hentet fra 29.11.2017: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/977/Rettssikkerhet%20ved%20bruk%20av%20tvang%20og%20makt%20overfor%20enkelte%20personer%20med%20psykisk%20utviklingshemming.pdf 
  • Hieneman, M. (2015, April 23). Positive Behavior Support for Individuals with Behavior Challenges. US National Libary of Medicine, ss. 101-108. 
  • Isaksen, J., & Karlsen, A. (2015). Innføring i aferdsanalyse. Oslo: Univsersitetsforlaget 2013. 
  • Jørgensen, B. H., Veje, H., & Storsrøms, H. S. (2016). Kom godt ud af det - om håndtering af problemskabende adfærd. Storsrøms amt.
  • Lillevik, O. G., & Øien, L. (2014). Miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon. Oslo: Gyldendal akademisk. 
  • Løkke, J. A., & Salthe, G. (2012, Vår). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: normative og dekriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk Tidsskrift for atferdsanalyse, ss. 17-32.
  • Matson, J., LoVullo, S., Boisjole, J., & Gonzalez, M. (2008, August). The Behavioral Treatment of an 11-Year-Old Girl With Austism and Aggressive Behaviors. Louisiana State University, Baton Rouge, ss. 313-326.
  • Mcdonnell, A. A. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektiv tilnærming. Oslo: Universitetsforlaget AS.
  • Owren, T. (2010). Studio111: Håndtering av utfordrende atferd gjennom lavaffektiv tilnærming. samordningsrådet, ss. 32-4.
  • Owren, T., & Stenhammer, T. (2013). Når ordinære omgivelser hindrer og hemmer: sensoriske vansker hos personer med autismespekterdiagnose. Psykologi i kommunen, ss. 37-50.
  • Sailor, W., Dunlap, G., Sugai, G., & Horner, R. (2009). Handbook of positive behaviour suport. New York: Springer science + Business media.
  • Spicer, M., & Crates, N. (2016, Mai 1). A Review of Behavioral Treatments for Self-Injurious Behaviors of Persons With Autism Spectrum Disorders. The British institute of learning disabilities, ss. 35-51.
  • Strømgren, B., & Dønnum, M. S. (2013, vinter). En multimodal kontekstuell tilnærming til analyse og behandling utfordrende atferd hos personer med utviklingshemning. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, ss. 133 - 146

Last ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 5/2018.
Vi oppfordrer alle til å abonnere på SOR Rapport.